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医疗卫生领域专项整治自查自纠报告

根据国家卫生健康委等六部门《关于开展医疗领域腐败问题集中整治工作的通知》及省、市卫生健康委相关部署要求，我院高度重视，成立由党委书记、院长任双组长的专项整治领导小组，制定《XX医院医疗领域专项整治自查自纠工作方案》，围绕医疗质量安全、合理用药、收费管理、廉洁从业、设备采购与耗材管理、医保基金使用等六大核心领域，组织12个职能部门、38个临床科室开展为期3个月的全面自查，通过病历抽查、数据比对、问卷调查、谈话核实等方式，累计梳理问题清单6大类23项，制定整改措施41条，现已完成立行立改问题18项，长期整改问题5项纳入年度重点工作。现将自查自纠情况报告如下：

一、医疗质量安全管理专项自查情况

（一）核心制度落实。通过抽查2023年1-6月住院病历1200份（其中手术病历450份）、调取20间手术室监控录像、查阅23个科室危急值登记本，发现以下问题：①三级查房制度执行不到位，12份病历存在上级医师查房记录与住院医师记录时间间隔超过48小时，5份病历主任医师查房内容仅记录继续当前治疗，缺乏针对性分析；②手术安全核查存在漏项，3例急诊手术未在麻醉实施前完成患者身份、手术部位双人核对，2例骨科手术未核对内植物信息；③危急值处理延迟，7例检验科发出的危急值（血钾＞6.0mmol/L）超过30分钟未反馈临床处理结果，其中1例因值班医师未及时查看手机导致延迟1小时。

（二）重点环节管控。对ICU、急诊科、新生儿科等高危科室开展现场督查，发现：①急诊科留观患者超过48小时未办理入院手续3例，存在医疗文书连续性缺失风险；②ICU患者身份标识管理不规范，2例昏迷患者腕带信息与病历不一致（1例姓名错误，1例年龄错误）；③新生儿科暖箱清洁消毒记录不完整，5台暖箱近1个月仅记录2次清洁时间，未标注消毒方式及责任人。

（三）整改措施与成效。针对上述问题，医务科牵头制定《三级查房质量评价标准（2.0版）》，将查房内容细化为诊断分析、治疗调整、患者教育等5类指标，每月抽取5%在架病历进行动态评分，结果与科室绩效挂钩；修订《手术安全核查操作流程》，在急诊手术室增设术前核查二维码，护士扫描患者腕带即可自动生成核查清单；建立危急值双轨提醒机制，除LIS系统弹窗外，同步推送至科室专用值班手机，未反馈者20分钟内触发医务科预警；开展身份标识专项培训，对全院护理人员进行腕带佩戴规范考核，考核不合格者暂停独立值班资格。截至8月底，三级查房合格率由82%提升至95%，手术安全核查漏项率清零，危急值反馈及时率达100%。

二、合理用药与诊疗行为规范自查情况

（一）处方与医嘱合理性。通过HIS系统调取2023年1-7月门诊处方15.6万张、住院医嘱8.9万条，利用合理用药监测系统（PASS）筛查，重点分析抗菌药物、肿瘤靶向药、中药注射剂使用情况：①抗菌药物使用强度（AUD）为48.2DDDs，高于国家要求的40DDDs标准；②Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物比例18%（国家要求≤30%，但存在过度使用情况），其中3例甲状腺手术预防用药时间超过24小时；③肿瘤多药联合治疗中，5例肺癌患者同时使用吉非替尼与阿法替尼（存在重复靶点抑制）；④中药注射剂使用占比12%，其中23例慢性支气管炎患者联用痰热清注射液与喜炎平注射液（含重复成分穿心莲内酯）。

（二）检查检验合理性。对CT、MRI、超声等大型检查项目进行横向对比，发现：①消化内科同一患者30天内重复开具胃镜检查4例（其中2例无病情变化记录）；②心内科冠状动脉CTA阳性率58%（低于行业平均70%），存在部分非高危患者过度检查；③检验科肿瘤标志物组合检测（CEA+CA199+CA125）开单量较去年同期增长35%，但阳性结果仅占12%，存在套餐式检查倾向。

（三）整改措施与成效。药学部联合临床药学科制定《抗菌药物分级管理动态调整目录》，将头孢哌酮舒巴坦、莫西沙星等9种药物调整为特殊使用级，需经抗菌药物管理小组审批方可使用；修订《围手术期预防用抗菌药物指南》，明确Ⅰ类切口预防用药仅允许头孢唑林单药，时间严格控制在2小时内；建立高风险药物联用审核制度，对肿瘤靶向药、中药注射剂等5类药物设置系统拦截，需临床药师双审核后方可执行。针对检查检验问题，医学装备部联合质控办制定《大型检查阳性率考核标准》，将阳性率与科室设备使用分配挂钩；推行检查检验申请单点评制度，每月抽取10%申请单，对无指征、重复检查的开单医师进行约谈，7月以来重复检查率下降21%，肿瘤标志物组合检测量减少18%。

三、医疗收费与价格管理自查情况

（一）收费项目合规性。通过调取2023年1-6月收费数据12.8万条，与《全国医疗服务价格项目规范（2022版）》逐条比对，发现：①分解收费问题：3例骨科患者在关节镜检查基础上