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医疗质量管理卫生监督意见书

根据《医疗质量管理办法》（国家卫生健康委员会令第10号）《医院感染管理办法》（原卫生部令第48号）《处方管理办法》（原卫生部令第53号）等相关法律法规及规范性文件要求，我单位于2023年10月12日至10月18日对你单位（XX医院）开展医疗质量管理专项卫生监督检查，检查方式包括现场查阅资料、抽查病历处方、核查设备药品、访谈医务人员及患者等，覆盖门诊、急诊、住院部、手术室、药房、检验科、院感科等12个重点科室，抽查2023年7月至9月期间运行病历120份、归档病历80份、门诊处方300张、感控相关记录50册，实地观察诊疗操作40次。现将检查情况及监督意见反馈如下：

一、检查发现的主要问题

（一）医疗质量管理制度建设与落实存在薄弱环节

1.核心制度执行不到位。三级查房制度落实不严格，抽查呼吸内科、骨科、心内科3个病区共40份运行病历，其中12份存在上级医师（副主任及以上职称）未在患者入院48小时内完成首次查房记录，5份主任医师查房记录仅记录“病情稳定”等笼统描述，未体现对诊疗方案的具体指导意见；疑难病例讨论制度执行不规范，抽查20例疑难病例讨论记录，6例无明确讨论结论及后续诊疗调整方案，3例讨论参与者签名与实际参会人员不符（存在代签现象）；手术安全核查制度存在漏项，抽查30台Ⅰ类及以上切口手术记录，8台未在麻醉实施前完成患者身份、手术部位、手术方式三方核对，5台未记录“物品清点无误”确认环节。

2.医疗质量安全管理组织履职不充分。院级医疗质量管理委员会2023年仅召开2次会议（应每季度至少1次），会议记录未体现对近3个月医疗质量指标（如手术并发症率、住院患者死亡率）的分析，未形成针对性改进措施；科室质量与安全管理小组（QCC小组）活动流于形式，抽查5个临床科室的QCC活动记录，4个科室近半年仅开展1次活动，活动内容为学习制度文件，未针对本科室突出问题（如骨科围手术期深静脉血栓预防率低于同级医院平均水平）开展PDCA循环改进。

（二）医务人员资质与培训管理存在隐患

1.部分岗位人员资质不符合要求。麻醉科1名医师（张某，执业范围为外科专业）独立开展全身麻醉操作，存在超执业范围行医行为；血透室1名护士（李某）未取得《血液净化专科护士培训合格证书》，违反《血液净化标准操作规程（2021版）》关于“从事血液净化工作的护士应接受至少3个月的系统培训并考核合格”的规定；病理科1名技术人员（王某）未取得病理学技术人员资格证书，从事病理切片制作及染色等关键技术操作。

2.继续医学教育与技能培训落实不足。2023年1-9月全院临床医务人员人均参加医疗质量相关培训仅4次（应至少8次），培训内容未覆盖《医疗质量安全核心制度要点》（国卫医发〔2018〕8号）更新内容；急诊科未按《急诊医学科建设与管理指南（2021年版）》要求每季度开展急危重症抢救技能演练（实际仅开展1次），抽查3名急诊医师现场模拟心肺复苏（CPR）操作，2人按压深度不足（＜5cm），1人未在30秒内完成除颤仪电极片粘贴。

（三）诊疗行为规范性亟待加强

1.合理用药问题突出。抽查300张门诊处方，42张存在超说明书用药（如注射用阿奇霉素用于12岁以下儿童支原体肺炎治疗，说明书明确“适用于12岁及以上患者”），其中18张未在处方中注明超说明书用药依据及患者知情同意书；抗菌药物使用不规范，呼吸内科门诊抗菌药物使用率为42%（高于国家要求的30%），3例上呼吸道感染患者无细菌感染证据（血常规、C反应蛋白均正常）仍给予头孢类抗生素；处方书写不规范，56张处方未填写临床诊断（或诊断为“待查”），28张药品剂量单位书写错误（如“mg”写成“ug”）。

2.辅助检查合理性欠缺。抽查200份住院患者检查申请单，63份存在重复检查（如入院3天内重复开具胸部CT，且无病情变化记录），41份检查项目与临床诊断无直接关联（如普通感冒患者开具肿瘤标志物全套检测）；检验科10份检验报告未注明检测方法及参考范围（如甲状腺功能检测未标注化学发光法正常参考值），影响临床医生判读。

（四）医院感染防控存在重大风险

1.消毒隔离措施落实不到位。手术室器械清洗不彻底，抽查5套腹腔镜手术器械，2套钳端可见血渍残留；供应室灭菌效果监测不规范，9月压力蒸汽灭菌生物监测仅开展1次（应每周1次），且未保留阳性对照菌株培养记录；治疗室管理混乱，抽查3个科室治疗室，2个存在清洁区与污染区物品混放（如棉签包与使用后注射器同放于治疗车），1个治疗室紫外线消毒灯辐照强度检测结果为60μW/cm2（低于70μW/cm2的合格标准）。

2.手卫生与职业暴露防护不足。现场观察医务人员手卫生执行情况（共80次操作），依从率仅55%（其中接触患者前依从率40%、接