申请医疗自费补助的申请书.docxVIP

申请医疗自费补助的申请书

我是李芳，身份证号：42011119900520XXXX，现居住于武汉市洪山区珞喻路288号东湖花园12栋2单元302室，联系电话：1387123XXXX。因2022年8月突发急性髓系白血病（AML-M2型），截至2024年3月已产生医疗费用合计1,276,842.5元，其中医保报销412,300元，个人自费部分高达864,542.5元。家庭现有经济能力已无法承担后续治疗费用，特向武汉市医疗保障局申请医疗自费补助。

一、家庭成员及经济状况

我出生于普通工人家庭，父亲李建国（58岁）原是武汉钢铁集团下属轧钢厂工人，2018年因工厂产能调整下岗，现于武昌区某物流园做搬运工，月收入约3,500元（需扣除社保个人部分320元）；母亲王秀兰（56岁）原为汉正街服装市场个体户，2020年因市场改造及疫情影响关闭摊位，目前在小区做保洁，月收入2,800元（含餐补）。父母均无退休工资，仅参加城乡居民养老保险，月领养老金分别为198元和185元。

我本人2014年大学毕业后在武汉某科技公司任行政主管，月均收入7,200元（含绩效），2022年8月确诊后病休，公司按最低标准发放病假工资（每月1,750元，武汉市2023年最低工资标准），2023年12月因病情加重需全休，公司停发工资并保留劳动关系。丈夫张阳（34岁）在武汉某快递公司任区域经理，月收入约9,000元（含提成），需承担家庭主要开支及我的治疗费用。

家庭现有成员共4人：我、丈夫、父亲、母亲，无其他赡养或抚养对象。家庭资产方面：居住的东湖花园房产为2016年贷款购买，建筑面积89平方米，目前剩余房贷本金32万元（月供2,100元）；家庭存款在2022年8月前约15万元（主要为结婚礼金及我的积蓄），截至2024年3月已全部用于支付医疗费；无其他房产、车辆或投资性资产。

二、病情发展及治疗过程

2022年7月下旬，我开始出现持续乏力、低热（37.5-38℃）症状，自行服用感冒药无缓解；8月5日晨出现鼻出血（持续约20分钟），遂至华中科技大学同济医学院附属协和医院血液科就诊。门诊血常规显示：白细胞28.6×10^9/L（正常3.5-9.5），血红蛋白78g/L（正常115-150），血小板32×10^9/L（正常125-350），初步怀疑白血病；8月8日行骨髓穿刺活检，8月10日确诊为急性髓系白血病（AML-M2型，融合基因AML1-ETO阳性）。

第一阶段：诱导缓解治疗（2022年8月-2023年1月）

8月12日入住协和医院血液科病房（住院号：202208120034），主治医生为陈刚副主任医师。治疗方案为DA方案（柔红霉素+阿糖胞苷），第一疗程（8月12日-8月26日）费用128,450元，其中医保报销41,200元（医保类型：武汉市职工医保，起付线1,200元，报销比例70%），自费87,250元；第二疗程（9月15日-10月1日）因出现肺部感染（肺炎克雷伯菌），加用美罗培南（注射用）、伏立康唑等抗生素，费用156,800元，医保报销50,200元，自费106,600元；第三疗程（10月25日-11月8日）调整为IA方案（去甲氧柔红霉素+阿糖胞苷），费用142,300元，医保报销45,500元，自费96,800元。三次诱导化疗后，12月20日骨髓象提示完全缓解（CR），但微小残留病（MRD）检测为0.12%（阳性阈值0.1%），需继续巩固治疗。

第二阶段：巩固治疗及预处理（2023年2月-2023年8月）

2023年2月开始接受大剂量阿糖胞苷（HD-AraC）巩固治疗，共4个疗程：2月10日-2月22日（费用89,500元，自费52,300元）、3月15日-3月28日（费用92,400元，自费54,100元）、4月20日-5月3日（费用95,600元，自费56,700元）、6月5日-6月18日（费用98,200元，自费58,900元）。期间因化疗导致口腔黏膜炎Ⅲ度（WHO分级），需每日进行口腔护理（含重组人表皮生长因子凝胶、康复新液等），每月额外支出约2,800元（均为自费）。

7月5日复查骨髓MRD仍为0.08%（接近阈值），经多学科会诊（MDT）讨论，建议行异基因造血干细胞移植（Allo-HSCT）以降低复发风险。7月10日启动移植前预处理，方案为BU/CY（白消安+环磷酰胺），7月15日-7月25日住院期间费用186,700元，医保报销62,000元，自费124,700元；同时进行HLA配型，我与胞弟李阳（31岁，身体健康）全相合（10/10位点匹配），配型费用12,000元（自费）。

第三阶段：造血干细胞移植及术后恢复（2023年9月-2024年2月）

9月1日弟弟李阳在协和医院完成外周血干细胞采集（采集量：单个核细胞数5.2×10^