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神经外科诊疗指南及操作规范

神经外科诊疗需遵循以患者为中心、循证医学为基础的原则，涵盖颅脑损伤、颅内肿瘤、脑血管病、脊髓及椎管内疾病、功能性神经疾病等核心领域。诊疗过程需严格规范病史采集、体格检查、辅助检查、多学科评估及围手术期管理，操作技术需结合显微神经外科、神经内镜、立体定向、神经导航等现代技术，同时注重并发症预防与长期随访。

一、常见疾病诊疗规范

（一）颅脑损伤

1.诊断标准：依据受伤机制、临床表现及影像学检查综合判断。轻型（GCS13-15分）表现为短暂意识障碍（＜30分钟），无神经系统阳性体征；中型（GCS9-12分）意识障碍＜6小时，可有局灶性神经功能缺损；重型（GCS3-8分）意识障碍＞6小时或持续昏迷，伴明显生命体征紊乱或脑疝。CT/MRI需重点观察硬膜外/下血肿、脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、中线移位及脑室受压情况。

2.治疗原则：

-保守治疗：适用于无进行性意识恶化、血肿量＜30ml（幕上）或＜10ml（幕下）、中线移位＜5mm、颅内压（ICP）＜20mmHg的患者。需密切监测生命体征、GCS评分及瞳孔变化，维持ICP≤20mmHg（目标值15-20mmHg），控制血压（收缩压维持100-160mmHg，避免过低加重脑缺血），合理使用脱水剂（20%甘露醇0.25-1g/kg，每4-6小时一次，需监测电解质及肾功能），必要时行ICP监测（脑实质内传感器或脑室引流管）。

-手术治疗：指征包括硬膜外血肿＞30ml、硬膜下血肿＞30ml或厚度＞10mm、脑挫裂伤体积＞20ml且中线移位＞5mm、GCS进行性下降（下降≥2分）或出现脑疝（瞳孔不等大、意识障碍加深）。手术方式包括骨瓣开颅血肿清除术（骨窗需足够大，暴露血肿范围，彻底止血）、去骨瓣减压术（适用于广泛脑挫裂伤伴恶性高颅压，骨窗直径≥12cm，硬脑膜减张缝合或人工硬膜修补）。

（二）颅内肿瘤

1.诊断要点：需结合临床表现（头痛、呕吐等颅内压增高症状，局灶性症状如癫痫、肢体无力、语言障碍）、影像学（增强MRI显示肿瘤边界、血供及周围水肿，CT观察钙化及骨侵犯）及病理检查（术中冰冻切片快速诊断，术后免疫组化明确分子分型）。

2.治疗规范：

-手术切除：遵循最大安全切除原则，保护功能区（如运动区、语言区需术中唤醒或神经电生理监测）。胶质瘤（WHOⅡ-Ⅳ级）需在荧光引导（5-ALA）或超声引导下扩大切除；脑膜瘤需完整切除肿瘤及受侵硬脑膜、颅骨（SimpsonⅠ-Ⅱ级切除）；垂体瘤经鼻蝶入路（显微镜或内镜辅助），注意保护垂体柄及周围血管神经（颈内动脉、视神经）。

-综合治疗：胶质瘤术后需根据分子分型（IDH突变、1p/19q共缺失、MGMT启动子甲基化）行放化疗（替莫唑胺同步放化疗）；转移瘤需结合原发病灶治疗（手术切除单发转移灶，多发者优先放疗）；听神经瘤（前庭神经鞘瘤）直径＜2cm可观察或立体定向放疗（γ刀），＞3cm或伴脑积水者需手术（乙状窦后入路，保护面神经功能）。

（三）脑血管病

1.颅内动脉瘤：

-诊断：突发剧烈头痛（SAH）患者需行CT检查（Fisher分级评估出血程度），CTA或DSA明确动脉瘤位置、大小、形态（宽颈/窄颈）及载瘤动脉关系。

-治疗：破裂动脉瘤需早期（3天内）干预，未破裂动脉瘤根据大小（＞7mm）、位置（后循环）、形态（不规则）评估手术风险。开颅夹闭适用于窄颈动脉瘤，需暴露载瘤动脉及瘤颈，确认夹闭完全后释放临时阻断夹；介入栓塞（弹簧圈+支架辅助）适用于宽颈或复杂动脉瘤，需控制栓塞密度（≥25%），避免过度栓塞导致载瘤动脉狭窄。

2.高血压脑出血：

-手术指征：幕上血肿＞30ml且GCS6-12分，或血肿破入脑室伴脑积水；幕下血肿＞10ml伴脑干受压。

-术式选择：小骨窗开颅（骨窗3-4cm，经皮层造瘘清除血肿，保留重要功能区）、内镜辅助（创伤小，可多角度观察）或立体定向穿刺（适用于深部血肿如丘脑，联合尿激酶溶解血肿）。术后需控制血压（收缩压140-160mmHg），预防再出血及脑水肿。

（四）脊髓及椎管内疾病

1.诊断关键：脊髓压迫症表现为进行性肢体麻木无力、大小便障碍，查体可见感觉平面、肌力下降及病理征阳性。MRI（T1/T2加权像）明确病变位置（髓内、髓外硬膜下、硬膜外）及性质（肿瘤、血肿、椎间盘突出），CT观察骨结构（骨折、骨质增生）。

2.治疗原则：

-脊髓肿瘤：髓内肿瘤（室管膜瘤、星形细胞瘤）需显微手术，沿后正中沟切开脊髓，锐性分离肿瘤与正常脊髓界面；髓外硬膜下肿瘤（神经鞘瘤、脊膜瘤）需完整切除，避免损伤脊髓；硬膜外肿瘤（转移瘤、淋巴瘤）需减压