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肾脏手术操作规范

需围绕术前评估、术中操作、术后管理及并发症处理等核心环节展开，覆盖开放手术、腹腔镜手术、机器人辅助手术等主流术式，重点规范肾部分切除、根治性肾切除、肾肿瘤剜除等常见术式的关键步骤，强调精准化、微创化及器官功能保护原则，确保手术安全性与疗效。

一、术前评估与准备

（一）全身状况评估

1.基础生命体征与合并症管理：需完善心电图、心脏超声评估心功能，肺功能检查（FEV1、弥散功能）评估呼吸储备，肝功能（ALT、AST、白蛋白）及凝血功能（PT、APTT、INR）检测。对合并高血压、糖尿病患者，术前需将血压控制在≤140/90mmHg（糖尿病或肾病患者≤130/80mmHg），空腹血糖≤7.0mmol/L，餐后2小时血糖≤10.0mmol/L。

2.感染筛查：术前需检测血常规、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT），排除尿路感染（尿培养+药敏）及全身感染灶，存在感染时需延迟手术并针对性抗感染治疗。

（二）影像学评估

1.肿瘤定位与分期：采用多期增强CT（平扫+动脉期+静脉期+延迟期）或MRI（T1WI、T2WI、DWI及动态增强）明确肿瘤位置（肾皮质/髓质、肾门/极部）、大小、边界、血供（动脉期强化程度），与肾动静脉、集合系统（肾盂、肾盏）的关系，以及是否侵犯肾周筋膜、肾上腺或周围器官（结肠、胰腺）。淋巴结转移评估需测量短径＞1cm的淋巴结，怀疑转移时可行细针穿刺活检。

2.血管解剖评估：CT血管成像（CTA）或磁共振血管成像（MRA）明确肾动脉分支（主肾动脉、副肾动脉）数量、走行及变异（如早期分支、多支肾动脉），肾静脉属支（尤其是左肾的肾上腺静脉、性腺静脉）及下腔静脉癌栓（位置、范围）。对拟行肾部分切除者，需通过三维重建技术标注肿瘤与肾动脉分支的空间关系，规划保留肾单位的范围。

3.分肾功能评估：核素肾动态显像（ECT）测定肾小球滤过率（GFR），明确患侧肾GFR及对侧肾功能。孤立肾、对侧肾功能不全（GFR＜60ml/min）或双肾肿瘤患者，需重点评估术后总GFR是否＞30ml/min（维持基本代谢需求）。

（三）术前准备

1.肠道准备：腹腔镜手术前1日予低渣饮食，术前12小时禁食、4小时禁饮；开放手术视切口位置（经腹入路需肠道准备），必要时术前晚口服聚乙二醇电解质散清洁肠道。

2.预防性用药：术前30分钟静脉输注第一代或第二代头孢菌素（如头孢唑林1-2g或头孢呋辛1.5g），若手术时间＞3小时或失血量＞1500ml，术中追加1剂；对头孢过敏者，改用克林霉素0.6g或万古霉素1g。

3.深静脉血栓（DVT）预防：对高危患者（年龄＞60岁、肿瘤分期T3-T4、合并血栓病史），术前12小时开始皮下注射低分子肝素（如依诺肝素4000IU），术后6-12小时恢复使用，直至患者可自由活动。

4.患者教育与知情同意：重点告知手术方式选择依据（如肿瘤位置是否适合保留肾单位）、肾功能损伤风险（尤其是肾部分切除后短期肌酐升高）、尿瘘（发生率约5-10%）、出血（需二次手术率约2-5%）等并发症，以及术后随访方案（如肿瘤患者需定期CT复查）。

二、术中操作规范

（一）开放手术

1.切口选择：经腰切口（第11或12肋下）适用于肾中下部病变，暴露肾门及肾上腺较局限；经腹切口（肋缘下斜切口或旁正中切口）适用于巨大肿瘤（＞10cm）、侵犯周围器官或需联合脏器切除（如结肠、胰腺），可充分显露腹膜后结构及对侧肾脏。

2.肾脏显露：经腰入路需切开腰背筋膜，钝性分离肾周脂肪囊，沿肾周筋膜表面分离至肾下极，向上推开肾上腺（保留肾上腺时需注意保护肾上腺静脉）；经腹入路需推开结肠（右侧牵向内侧，左侧牵向右侧），切开Gerota筋膜，显露肾周脂肪。

3.血管处理：根治性肾切除时，优先游离肾动脉（肾门处分离肾静脉前壁，沿静脉后上方寻找动脉），以7号丝线双重结扎后离断；肾静脉需近下腔静脉或左肾静脉汇入处结扎（左肾需处理肾上腺静脉、性腺静脉属支），避免残端出血。肾部分切除时，需精准分离肿瘤供血动脉分支（如通过CTA预标记的分支），以无损伤血管夹阻断，记录热缺血时间（建议≤30分钟，超选择性阻断分支动脉可延长至40分钟）。

4.肿瘤切除与创面处理：肾部分切除沿肿瘤边缘外5mm正常肾实质切开（冷冻切片确认切缘阴性），遇集合系统损伤时以4-0可吸收线连续缝合修补，创面采用2-0可吸收线“8”字缝合肾实质（深达髓质层），表面覆盖止血材料（如氧化纤维素、生物蛋白胶）。根治性肾切除需完整切除肾周筋膜、肾周脂肪及同侧肾上腺（肿瘤位于肾上极或怀疑肾上腺转移时），淋巴结清扫范围包括肾门、腔静脉（右侧）或腹主动脉（左侧）旁淋巴结（短径＞5mm者需切除）。

（二）腹腔镜手术（以经腹膜后入路为例）

1.戳卡位置：采用三孔或四孔法，于腋中线髂嵴上