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医疗行业专项整治方案的自查报告

为深入贯彻落实国家卫生健康委等九部门《关于开展医疗领域腐败问题集中整治工作的通知》及省、市相关文件要求，我院严格对照聚焦医药购销、医疗服务中不正之风，整治不合理检查、用药、治疗行为，规范医保基金使用，强化医疗质量安全等核心范围，于2023年6月至9月开展了为期4个月的专项自查工作。现将自查情况报告如下：

一、自查工作组织与实施

（一）组织架构搭建。成立由院长任组长、分管副院长任副组长、医务科、质控科、医保办、药剂科、设备科、纪检监察室等12个部门负责人为成员的专项整治领导小组，下设综合协调组、业务核查组、资金审计组、纪律督查组4个专项工作组，明确各组职责分工。制定《XX医院医疗行业专项整治自查工作方案》，细化6大类28项自查指标，逐项明确责任部门、完成时限及验收标准。

（二）动员部署与培训。召开全院动员大会，传达上级文件精神，强调自查从宽、被查从严政策导向。组织3轮专题培训，覆盖临床、医技、行政、后勤等全体1200余名职工，重点解读《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》《医疗保障基金使用监督管理条例》及医院内部《诊疗行为规范手册》《药事管理办法》等制度。针对关键岗位（如药剂科、设备科、医保办）开展一对一廉政谈话42人次，签订《廉洁从业承诺书》1186份。

（三）数据支撑与技术保障。依托医院信息系统（HIS）、电子病历系统（EMR）、合理用药监测系统（PASS）、医保智能审核系统等平台，提取2022年1月至2023年5月门急诊处方23.6万张、住院病历1.8万份、检查检验报告32.4万份、医保结算数据1.2万条，建立专项自查数据库。引入第三方数据公司对异常诊疗行为进行建模分析，设定单张处方金额超科室均值200%检查检验项目与诊断符合率低于60%高值耗材使用量月环比增长50%等12项预警指标，形成初步疑点清单。

二、核心范围自查覆盖情况

（一）不合理诊疗行为排查。重点核查门急诊处方合理性、住院患者检查检验项目必要性及治疗方案规范性。抽取呼吸科、心内科、骨科等8个重点科室2023年1-5月门急诊处方1.2万张，经PASS系统分析及临床专家人工复核，发现问题处方123张（占比1.02%），主要问题为：重复用药（如同时开具头孢克肟与阿莫西林克拉维酸钾）37张、超说明书用药（如左氧氟沙星用于16岁患者）28张、溶媒选择不当（如奥美拉唑钠用5%葡萄糖注射液溶解）21张、诊断与用药不符（如普通感冒开具抗生素）37张。抽查住院病历500份（覆盖外科、内科、妇产科等10个科室），发现存在过度检查问题的病历42份（占比8.4%），主要表现为：肺部感染患者同时开具胸部CT与X线检查（21例）、非肿瘤患者常规检测肿瘤标志物（12例）、骨科手术患者术前重复进行凝血功能检测（9例）；治疗方案不合理病历18份，包括：糖尿病患者胰岛素剂量调整未动态监测血糖（7例）、术后抗生素使用疗程超过72小时无明确指征（9例）、骨折患者过早进行负重训练（2例）。

（二）医保基金使用规范检查。调取2022年1月至2023年5月医保结算数据1.2万条，与HIS系统收费项目、病历记录进行三方比对。发现存在问题的结算单217条，涉及金额48.6万元。具体问题包括：一是项目串换（将Ⅰ级护理收费为特级护理）53条，涉及金额12.8万元；二是重复收费（同一患者同一天多次收取静脉注射费用）89条，涉及金额15.3万元；三是无指征收费（未进行康复治疗却收取运动疗法费用）32条，涉及金额9.7万元；四是超标准收费（一次性使用输注泵收费超过物价部门核定标准）43条，涉及金额10.8万元。此外，抽查医保患者病历300份，发现存在病历书写不规范导致医保拒付风险的情况17例，主要为：手术记录未详细描述耗材使用情况（9例）、诊断名称未使用ICD-10规范编码（5例）、检查检验结果未在病历中记录（3例）。

（三）医疗服务价格管理监督。全面梳理医院现行医疗服务项目价格，对照《XX省医疗服务价格项目规范（2023版）》逐一核对，确认3200项收费项目中，3185项与规范一致，15项存在问题。其中：自立项目收费（如中医体质辨识附加费）3项，涉及金额2.1万元；分解项目收费（将静脉输液分解为静脉穿刺+输液观察收费）7项，涉及金额4.3万元；超政府定价收费（数字化摄影（DR）收费高于省级标准10元/次）5项，涉及金额1.8万元。检查门诊、住院部价格公示情况，发现门诊大厅电子屏存在3项检查项目价格未及时更新（如甲状腺功能五项由260元调整为230元但未同步），住院部护士站纸质价目表缺失经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）收费标准。

（四）医药购销领域商业贿赂清查。对2021年以来药品、耗材、设备采购合同及资金流向进行全面审计，重点排查围标串标虚高定价带金销售等问题。共梳理药品采购合