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人工股骨头置换术手术记录

患者王某某，女性，68岁，住院号20230815009。因“跌倒后右髋部疼痛、活动受限3小时”于2023年8月15日10:00收入院。术前诊断：1.右侧股骨颈骨折（GardenIV型）；2.高血压病2级（中危）。术前完善血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图及髋关节CT检查，提示右侧股骨颈完全移位，断端嵌插不明显，头下型骨折，股骨头血运破坏严重；心电图未见明显异常，凝血功能正常，血压控制于130/80mmHg左右，无手术禁忌。今日在腰硬联合麻醉下行右侧人工股骨头置换术，手术由张某某主任医师主刀，李某某副主任医师一助，王某某住院医师二助，巡回护士赵某某，器械护士刘某某，手术开始时间14:30，结束时间16:15，总耗时105分钟。

患者取左侧卧位，右髋部垫高约30°，确保术野充分暴露。常规使用安尔碘皮肤消毒剂（0.5%有效碘）消毒术区皮肤，范围上至髂嵴上10cm，下至膝关节下10cm，前至腹中线，后至腋后线，共消毒3遍。铺无菌手术巾及中单，最后覆盖带孔无菌手术膜，确认术野暴露良好。

取右髋后外侧入路，以大粗隆顶点为中心，沿股骨后缘向近端延长至髂后上棘下3cm，远端至股骨上段，切口长约12cm。逐层切开皮肤、皮下组织，电刀止血。于臀大肌纤维走行方向钝性分离，显露深筋膜及臀大肌止点。沿臀大肌与阔筋膜张肌间隙向深部分离，使用S拉钩将臀大肌向后方牵开，暴露外旋肌群（梨状肌、闭孔内肌、上孖肌、下孖肌）及坐骨神经。于坐骨神经表面覆盖湿纱垫保护，以神经拉钩将其向内侧轻柔牵开，避免过度牵拉。

确认外旋肌群止点后，距股骨大粗隆止点约1cm处使用电刀切断梨状肌、闭孔内肌及上下孖肌肌腱，断端以4号丝线缝扎标记，便于后续修复。此时髋关节后关节囊充分暴露，沿股骨颈方向“T”形切开关节囊，见关节腔内少量血性积液，股骨颈完全断裂，断端移位明显，股骨头向后上方脱位。使用骨钩勾住股骨头凹部，向外、向下牵引并内旋髋关节，顺利将股骨头脱位至切口外。

观察股骨头形态，见骨折线位于头下型，股骨头表面软骨部分剥脱，骨质疏松明显（骨密度T值-2.8）。以电刀清理股骨颈周围软组织，确定截骨平面：于小粗隆上缘1.5cm处（相当于原股骨颈长度的2/3），使用摆锯（Stryker，型号2015-03）以与股骨干长轴成45°角截骨，截骨面需保持平整，避免倾斜。截骨后取出股骨头，测量股骨头直径为48mm（使用股骨头测量器），以此作为选择假体头的参考。

接下来处理股骨近端髓腔：使用骨刀清除股骨矩残端及髓腔内软组织，开口器于股骨颈截骨面中心稍偏前侧开口（前倾角约15°），依次使用髓腔锉（Zimmer，型号10-14）扩髓，起始型号为10号，逐步增加至12号时，感觉髓腔与锉匹配紧密，击入时无明显松动，髓腔锉柄与股骨干长轴夹角约135°（颈干角），确认前倾角15°（通过髓腔锉柄与身体冠状面夹角判断）。此时髓腔内骨屑及血液充分冲洗，使用干纱条填塞止血5分钟。

选择生物型股骨柄假体（Zimmer，型号12/130，颈长14mm），试模安装后测试髋关节活动度：外展30°、内收10°、前屈110°、后伸15°、内旋30°、外旋40°，无撞击感及脱位倾向。确认假体位置满意后，取出试模，以骨水泥枪（若为骨水泥型需使用，本例为生物型，故省略）或直接打压植入股骨柄（生物型假体需紧密压配），敲击过程中保持前倾角及颈干角稳定，最终假体柄尾端与截骨面平齐。

安装股骨头假体（陶瓷头，直径48mm，Zimmer，型号48-1.5），将陶瓷头与股骨柄颈端紧密嵌合，确认无松动。再次复位髋关节：助手维持患肢外展、轻度外旋位，术者使用骨钩勾住髋臼缘，缓慢内旋并上提患肢，听到“咔嗒”声提示复位成功。测试髋关节稳定性：屈曲90°、内收内旋时无脱位，轴向叩击试验阴性（假体稳定）。

检查髋臼情况：髋臼软骨大部分剥脱，暴露骨面，可见直径约0.5cm囊性变（未穿透皮质），因患者为股骨头置换（半髋），故无需处理髋臼，但需确认髋臼缘无骨赘影响活动。再次测试髋关节活动度，范围同前，无疼痛及弹响。

彻底止血：使用双极电凝处理术野内活跃出血点，尤其是外旋肌群断端及关节囊切缘。生理盐水（37℃）冲洗术腔，清除骨屑及积血，清点纱布、器械无误后，于切口深处置入1根14号硅胶引流管（距皮肤切口2cm处另戳孔引出），引流管末端接负压吸引球。

修复外旋肌群：将之前标记的梨状肌、闭孔内肌及孖肌肌腱断端以2-0不可吸收缝线（Ethibond）缝合固定于大粗隆止点原位置，共缝合4针，确保肌腱与骨面贴合紧密。逐层缝合深筋膜（1-0可吸收线，Vicryl）、皮下组织（3-0可吸收线，Vicryl），皮肤以4-0可吸收线（Monocryl）皮内连续缝合，缝合后切口对合整齐，无张力。

术中生命体征平稳：麻醉效果满意，患者未诉不适；出血量约300ml，