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急性中毒血液灌流应用急诊专家共识完整版

急性中毒是指人体在短时间内接触毒物或超过中毒剂量的药物后，导致机体产生的一系列病理生理变化和临床表现。急性中毒是急诊科常见急症，具有起病急、病情变化迅速、症状重、部分中毒缺乏有效解毒药等特点，严重者造成多器官功能障碍或衰竭甚至危及生命。急性中毒发病率高，严重危害患者生命健康，早期救治干预十分重要。

急性中毒救治遵循中毒救治原则，包括迅速脱离中毒环境、清除未吸收的毒物、促进吸收入血的毒物清除、解毒剂的应用、对症治疗与并发症的处理和器官功能支持与重症管理。当前多数毒物/药物中毒无特效解毒剂，血液净化是急性中毒早期综合治疗的重要环节，目前已成为常规治疗手段。血液灌流(hemoperfusion,HP)作为最常用的血液净化技术在急性中毒救治中发挥重要作用。目前，血液灌流在急性中毒中应用仍存在认识不足、治疗不规范，地区间救治水平差距较大等问题。为此，中华医学会急诊医学分会等学会专家成立编写委员会，结合国内外最新进展和临床诊疗经验，经过反复讨论和函审修改，制定本共识指导急性中毒中血液灌流规范应用。

1、血液灌流原理

血液灌流是将患者血液引入到体外循环系统，经灌流器中的吸附剂(活性炭、树脂等材料)吸附体内待清除的药物、毒物和代谢物，以实现体内清除的体外净化技术。血液灌流最早可追溯到1948年，Muirhead首次应用交换树脂清除犬体内的尿素氮。1964年Yatzidis应用未包裹

的活性炭对尿毒症患者进行血液灌流。1966年有研究应用火棉胶-白蛋白包裹活性炭改善血液相容性，使HP进入临床实用阶段。我国自20世纪80年代初开展HP,应用HP救治20例重度安眠药中毒患者。随着吸附剂和包裹材料的不断发展，生物相容性与吸附效率不断提升，血液灌流在药物过量、中毒、严重肝病、脓毒症、尿毒症、自身免疫性疾病中广泛应用。血液灌流以固相吸附为原理，血液进入吸附柱后，溶质经血浆向吸附剂表面发生外扩散，后进入微孔结构完成内扩散并与表面活性位点结合吸附，随接触时间与流量形成穿透曲线并逐步达到饱和。吸附材料决定毒物/药物清除有效性，理想材料应具备血液相容性好、机械强度与化学稳定性高、吸附容量大且具选择性吸附谱、效价合理等特点。活性炭类以疏水和范德华力等物理吸附为主，兼具静电/氢键等弱电相互作用，适用于清除小至中分子物质。树脂和碳化树脂对脂溶性、中等分子物质有较好的清除作用。

2、血液灌流适应证与禁忌证

急性中毒血液灌流适应证包括：

(1)毒物/药物缺乏特效解毒剂，能被血液灌流清除。(2)中毒剂量大或已达到致死量者。

(3)中毒可能出现或已造成器官功能损伤或衰竭，危及生命的。

(4)毒物/药物不明但病情进展迅速，可能造成不良后果的。

(5)毒物/药物有延迟毒性效应或体内半衰期长，较长时间滞留体内引起损伤。

血液灌流相对禁忌证有：

(1)严重心功能不全者；

(2)严重贫血或出血者；

(3)高血压患者收缩压220mmHg(1mmHg=0.133kPa);

(4)血管活性药难以维持的严重休克。

值得注意的是，生命体征不稳定患者需根据临床情况判定是否血液灌流，HP可能是高危中毒患者治疗的替代方案。如急性乌头类生物碱中毒患者生命体征不稳定或紊乱性心律失常是血液灌流的绝对适应证。个案报道显示，急性乌头类生物碱中毒患者在休克下完成血液灌流并成功救治案例。

3、血液灌流的应用

3.1时机选择

血液灌流在毒物/药物达到血浆峰浓度之前实施效果最好，但临床患者中毒途径、剂量及个体差异，实际血浆达峰浓度时间往往难以预测，急性中毒后应尽早启动血液灌流提高救治成功率，在中毒12h后再行血液灌流往往清除效果较差，可能造成不良预后。因此，专家组推荐，在常规急救后并满足血液灌流适应证时，完成急性中毒血液灌流临床决策，建议在急性中毒4h内尽快启动血液灌流，超过4h根据患者病情仍可进行。

3.2血液灌流临床决策

临床医生应首先评估急性中毒患者生命体征，如出现生命体征不稳定，应采取心肺复苏、呼吸支持、循环支持等措施稳定患者生命体征。血液灌流临床决策参照EXTRIP工作组发布的基于证据的急性中毒体外治疗共识建议，遵循“3C”原则：即后果(Consequence)、成本-获益-风险评估(Cost-benefit-riskassessment)、毒物/药物特性(Characteristic)。内容包括评估急性中毒是否造成不良后果、解毒剂、支持治疗无法逆转或预防；血液灌流预期获益是否大于风险/成本；毒物/药物代谢特点是否适用血液灌流治疗。出现中毒特征性临