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[医院名称]依法执业自查报告（XXXX年度）

一、前言

为深入贯彻落实国家关于医疗卫生行业综合监管的决策部署，切实履行医疗机构依法执业主体责任，保障医疗质量与安全，维护人民群众健康权益，我院根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗质量管理办法》等相关法律法规及政策要求，结合本年度工作实际，于近期组织开展了全面的依法执业自查工作。本次自查旨在全面梳理我院在执业活动中存在的薄弱环节，及时发现并纠正潜在问题，持续提升医院规范化管理水平。自查工作坚持实事求是、客观公正的原则，通过科室自查与院级抽查相结合、查阅资料与现场核查相结合的方式，力求全面、准确地反映我院依法执业状况。现将自查情况报告如下。

二、自查组织与实施

我院高度重视此次依法执业自查工作，成立了以院长为组长，分管副院长为副组长，各临床、医技科室主任及相关职能部门负责人为成员的依法执业自查工作领导小组，明确了各部门职责分工。医务部牵头，联合质控科、护理部、院感科、药剂科、设备科、信息科、后勤保障部等相关职能科室，制定了详细的自查方案和评分标准。自查范围涵盖医疗机构资质、医务人员执业行为、医疗技术应用、药品器械管理、医疗服务质量与安全、传染病防治、信息安全、医疗广告、价格收费等各个方面。各科室先行开展全面自查自纠，形成科室自查报告，在此基础上，院级自查小组对重点科室、重点环节进行了抽查复核，确保自查工作不走过场，取得实效。

三、自查情况

（一）医疗机构执业资质与管理

1.《医疗机构执业许可证》管理：我院《医疗机构执业许可证》在有效期内，诊疗科目与实际开展业务相符，按时完成了年度校验工作。机构名称、地址、法定代表人等主要登记事项未发生变更。执业许可证正本悬挂于医院大厅显著位置，副本由医务部妥善保管。

2.诊疗活动范围：严格按照登记的诊疗科目开展医疗活动，未发现超范围执业现象。对于新增或调整的诊疗项目，均按规定履行了报批或备案手续。

3.机构标识与信息公示：医院门头标识、科室标牌规范统一，与执业许可证登记名称一致。在医院显著位置公示了医疗机构执业许可证、诊疗科目、主要科室医护人员信息、常用药品及医疗服务价格等内容，方便患者查询和监督。

（二）医务人员执业资质与行为规范

1.执业资质管理：对全院医师、护士、医技人员等各类卫生技术人员的执业资格证书、注册证书进行了全面核查。确保所有在岗人员均具备相应的执业资质，并在注册的执业地点、执业类别、执业范围内从事医疗活动。未发现无证行医、超范围执业或使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作的情况。

2.医师多点执业管理：对于符合条件并申请多点执业的医师，均按规定办理了相关备案手续，并对其在我院的执业行为进行规范管理。

3.继续教育与培训：定期组织医务人员参加法律法规、专业技能、医德医风等方面的培训和继续教育，不断提升医务人员的依法执业意识和服务能力。

4.医德医风建设：严格执行医务人员医德考评制度，加强行业作风建设，坚决抵制和纠正收受“红包”、回扣等不正之风，本年度未发生相关违法违规案件。

（三）医疗技术临床应用管理

1.医疗技术准入：严格遵守医疗技术临床应用管理的相关规定，对限制类医疗技术的临床应用进行了严格审批和备案管理。建立了医疗技术临床应用目录，并实行动态管理。

2.新技术、新项目管理：对于引进的新技术、新项目，均履行了可行性论证、伦理审查、审批备案等程序，并加强了临床应用过程中的质量控制和安全监测。

3.手术分级管理：严格执行手术分级管理办法，根据医师的专业技术能力和资质授予相应的手术权限，确保手术安全。

（四）药品和医疗器械管理

1.药品采购与储存：严格执行药品集中采购和网上阳光采购政策，从具有合法资质的药品生产、经营企业购进药品。药品储存条件符合规定，建立了完善的药品质量验收、保管、养护制度。

2.处方管理与合理用药：严格执行处方管理办法，加强处方点评工作，促进临床合理用药。对麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和放射性药品等特殊药品，严格按照国家有关规定进行管理，做到“五专”管理到位。

3.医疗器械管理：医疗器械的采购、验收、入库、出库、使用、维护保养和报废等环节均符合规定。对植入性医疗器械等高风险产品进行了可追溯管理。定期对在用医疗器械进行安全性和有效性评估。

4.不良事件报告：建立健全了药品不良反应和医疗器械不良事件监测报告制度，及时收集、分析、上报不良事件信息。

（五）医疗服务质量与安全管理

1.核心制度落实：严格执行首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度等医疗核心制度，加强对制度落实情况的监督检查。

2.病历质量管理：加强病历书写规范培训和质控检查，确保病历书写及时、准