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2025年度医院巡查自查自纠报告

为深入贯彻落实国家卫生健康委等六部门《关于开展2025年度全国医疗机构巡查工作的通知》要求，我院严格对照《医疗机构巡查工作手册（2025版）》及《三级医院巡查标准（2025年修订版）》，成立由院长任组长、分管院领导牵头、12个职能部门负责人及临床医技科室骨干组成的自查工作专班，围绕医疗质量安全、药事管理、医保基金使用、行风建设、医院感染防控、设备与物资管理六大核心领域，采取“全流程追溯+数据交叉验证+现场抽查询问”方式，开展为期45天的全面自查。现将自查情况报告如下：

一、医疗质量安全管理

（一）核心制度落实

严格对照十八项医疗核心制度，抽取2025年1-10月门诊病历2000份、住院病历1500份、手术记录800份、危急值处置记录500条进行核查。结果显示：三级查房制度执行率98.6%，存在问题为23份病历副主任以上医师查房记录未体现对诊疗方案的具体修改意见；会诊制度方面，多学科会诊（MDT）完成率较2024年提升12%，但15例院外会诊未在24小时内完成电子备案；手术安全核查执行率100%，但3例急诊手术未在麻醉实施前完成患者身份“双人核对”；危急值处置及时率99.2%，5例检验危急值未在系统内标注“已处理”状态。针对问题，已修订《三级查房实施细则》，明确上级医师查房记录必须包含“诊断修正依据”“下一步诊疗计划”等关键要素；开发院外会诊电子备案模块，设置超时预警；在急诊手术区增设“双人核对”提示牌，将核对流程纳入手术护士岗前培训必考核项。

（二）病历质量与医疗安全

通过电子病历质控系统监测，2025年1-10月病历甲级率96.3%，较去年同期提升1.1个百分点，但仍存在3类问题：一是127份病历存在“检查检验结果未分析”“上级医师修改未标注修改时间”等规范性问题；二是5例死亡病例讨论记录未在72小时内完成系统录入；三是8份病历的“手术风险评估表”与实际术中情况存在数据偏差（如出血量记录误差＞20%）。对此，医务部联合信息中心优化质控规则，新增“检查检验结果分析”“修改时间自动标注”等强制字段；将死亡病例讨论完成时间与病历归档权限挂钩，超时未完成则无法提交归档；组织外科系统开展“手术风险评估与实际数据匹配”专题培训，要求主刀医师术前、术后分别签字确认评估表。

（三）危急重症与重点学科管理

2025年1-10月，ICU实际开放床位数42张（占总床位数8.4%），符合《重症医学科建设与管理指南》要求；危急重症患者抢救成功率92.7%，较2024年提升0.5个百分点。但自查发现：①2台转运呼吸机的电池续航时间不足（＜2小时），存在跨楼层转运风险；②神经内科（国家临床重点专科）的神经介入手术并发症发生率3.1%，高于全国同级医院平均水平（2.8%）；③儿科（省级重点专科）的急诊留观病历中，6例未规范记录“生命体征监测频次”。整改措施包括：更换ICU转运呼吸机电池，增设备用电池柜并标注有效期；组织神经内科开展神经介入手术并发症案例复盘会，邀请北京天坛医院专家进行线上指导，制定《高风险神经介入手术预演流程》；修订儿科急诊留观病历模板，强制要求每2小时记录1次生命体征（危重症患者每30分钟1次）。

二、药事管理与合理用药

（一）药品供应与质量管控

2025年1-10月，药品入库验收合格率100%，未发生假药、劣药事件。但在库存管理中发现：①3种急救药品（肾上腺素、胺碘酮、去甲肾上腺素）的最小包装存量低于“3日用量”预警线（实际存量为2日用量）；②中药饮片库温湿度记录存在2次漏登（6月15日、9月23日）；③200支过期疫苗未在48小时内完成销毁（实际销毁时间为72小时后）。针对上述问题，药剂科调整急救药品库存预警阈值为“5日用量”，并与供应商签订“2小时紧急配送”协议；中药房安装温湿度自动监测系统，数据实时上传至药事管理平台；建立过期药品“红标管理”制度，由质控科每日核查销毁进度。

（二）合理用药与处方点评

2025年1-10月，门诊处方合格率98.9%，较去年提升0.3个百分点；住院患者抗菌药物使用强度（DDDs）为38.2，低于国家控制目标（40）；辅助用药占比12.7%，较2024年下降1.5个百分点。但仍存在：①58张处方存在“超说明书用药未标注依据”（主要为肿瘤靶向药物）；②3例糖尿病患者的胰岛素用量未根据血糖监测结果动态调整；③12份出院带药医嘱未标注“用药注意事项”（如“空腹服用”“避免饮酒”）。整改措施包括：修订《超说明书用药管理办法》，要求医师必须在处方中注明“循证等级”（如“Ⅰ类证据”“专家共识”），并经药事管理委员会备案；内分泌科制定《胰岛素剂量调整电子模板》，与血糖监测数据自动关联生成调整建议；开发出院带药“注意事项”智能提醒模块，根据药品特性自动推送提示信息（如“华