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电子病历应用管理规范2025

引言：数字化浪潮下的电子病历新使命

随着信息技术在医疗健康领域的深度融合与创新应用，电子病历已从最初的简单病历电子化，演进为支撑医疗机构精细化运营、临床决策智能化、患者服务个性化的核心基础设施。在国家大力推进健康中国建设与医疗数字化转型的关键时期，《电子病历应用管理规范2025》（以下简称《规范2025》）的出台，恰逢其时，意义深远。本规范不仅是对过往电子病历应用经验的系统总结与升华，更是面向未来智慧医疗发展趋势，为电子病历的规范、安全、高效应用指明了方向，旨在保障医疗质量与安全，提升医疗服务效率，保护患者合法权益，促进医疗健康事业高质量发展。

一、规范核心：数据治理与安全保障并重

《规范2025》的核心要义之一，在于强化电子病历全生命周期的数据治理与安全保障。这不仅是技术要求，更是医疗机构实现精细化管理和可持续发展的基石。

（一）数据标准与质量管理

《规范2025》进一步明确了电子病历数据的采集、存储、处理、共享等各环节的标准要求。强调数据的真实性、准确性、完整性、及时性和规范性。医疗机构需建立健全电子病历数据质量管理体系，明确各部门和人员的数据质量责任，定期开展数据质量评估与改进工作。规范特别指出，电子病历数据应符合国家及行业统一的数据标准和编码规范，确保数据的互认与互通。这意味着，未来电子病历不再是信息孤岛，而是能够顺畅流转、有效整合的宝贵资源。

（二）数据安全与隐私保护

在数据价值日益凸显的今天，安全与隐私保护的重要性不言而喻。《规范2025》对此作出了更为细致和严格的规定。要求医疗机构落实网络安全等级保护制度，建立健全电子病历数据安全管理制度和应急处置机制。重点加强对电子病历数据访问权限的管理，实施最小权限原则和动态授权，确保数据访问可追溯。同时，规范强调了对患者个人信息的保护，明确了在数据采集、使用、共享等环节的隐私保护要求，严禁非法泄露、篡改、毁损电子病历数据。

二、应用深化：临床赋能与流程优化

电子病历的核心价值在于服务临床，《规范2025》在深化电子病历临床应用、赋能临床决策、优化医疗服务流程方面提出了更高要求。

（一）临床应用深度与广度拓展

《规范2025》鼓励医疗机构充分发挥电子病历系统在临床诊疗全过程的支撑作用，从门诊、急诊到住院，从诊断、治疗到康复，实现电子病历的全流程覆盖与深度应用。支持临床路径、智能辅助诊断、合理用药、风险预警等功能的嵌入与优化，提升临床诊疗的规范性和精准性。同时，规范强调电子病历系统应满足不同科室、不同专业临床需求的个性化配置，提升用户体验和工作效率。

（二）病历书写与质量管理优化

针对电子病历书写不规范、质量不高等问题，《规范2025》提出了更为具体的要求。强调电子病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，明确了各类病历文书的书写时限和质量标准。鼓励利用信息技术手段，如结构化录入、模板化书写、术语标准化等，提升病历书写效率和质量。同时，规范强化了病历质量的过程监控与终末质控，建立常态化的病历质量评价机制。

（三）互联互通与信息共享

打破信息壁垒，实现互联互通是智慧医疗的必然要求。《规范2025》进一步强调了电子病历系统与医院信息平台、区域卫生信息平台、医保系统、公共卫生系统等的互联互通和信息共享。要求医疗机构按照国家和地方相关标准规范，完成接口改造和数据对接，确保电子病历数据在授权范围内的安全共享与业务协同，为区域医疗协同、远程医疗、多学科会诊等提供数据支撑，最终惠及患者，提升医疗服务的连续性和可及性。

三、管理提升：制度建设与责任落实

完善的管理制度和明确的责任分工是电子病历规范应用的保障。《规范2025》在组织管理、制度建设、人员培训等方面作出了全面部署。

（一）组织领导与制度保障

《规范2025》要求医疗机构建立健全电子病历应用管理的组织领导体系，明确主管领导、牵头部门和相关科室的职责分工。医疗机构应根据本规范要求，结合自身实际，制定和完善电子病历应用管理的各项规章制度，包括数据安全管理、权限管理、操作规范、应急处置、人员培训等，并确保制度的有效落实。

（二）系统运维与技术支持

稳定可靠的电子病历系统是其规范应用的前提。《规范2025》要求医疗机构加强电子病历系统的日常运维管理，建立健全系统运行监控、故障排查、数据备份与恢复等机制，确保系统安全、稳定、高效运行。同时，应配备专业的技术支持团队，为临床用户提供及时的技术支持和服务。

（三）人员培训与考核评估

人的因素是关键。《规范2025》强调要加强对医务人员和相关管理人员的电子病历应用培训，内容包括法律法规、规章制度、操作技能、数据安全与隐私保护等。建立电子病历应用能力考核评估机制，将电子病历规范应用情况纳入医务人员的日常考核和绩效评价体系，提升全员规范应用