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临床急性心力衰竭药物治疗要点

急性心力衰竭(AHF)是常见的心血管急重症，常危及生命，必须快速诊断和紧急抢救治疗。AHF治疗原则为减轻心脏前后负荷、改善心脏收缩与舒张功能、积极去除诱因以及治疗原发病变。为了尽快达到疗效，急性期通常采用静脉给药，根据患者的收缩压和肺淤血情况，选用利尿药、血管扩张药和/或正性肌力药、血管收缩药。

急性心力衰竭

急性心力衰竭

调整体位、吸氧、镇静

呼吸衰竭有

有

利尿剂

干冷

低血压、低灌注、低心排

正性肌力药血管活性药适当扩容

反复判断症状、体征、血压、血氧、尿量情况↓未改善

·建议转诊上级医院

·必要时给予器械治疗：机械通气、血液滤过、器械辅助治疗等

·姑息治疗

湿冷

低灌注、低血压、低心排

正性肌力药血管活性药

湿暖

(收缩压≥90mmHg)

血管扩张药

肺淤血或体循环淤血

参照相关指南处理

适当调整目前治疗

适当扩容

低血容量

病因治疗

再评估

干暖

无

▲急性心力衰竭治疗流程图

控制病因/诱因

缓解严重症状

急性心衰

稳定血液动力学状态

纠正水、电解质紊乱维持酸碱平衡

高血压：应用静脉和/或口服降压药物

感染：有效的抗菌药物

心肌缺血：硝酸酯类药物

糖尿病伴血糖升高：有效控制血糖水平，防止低血糖

低氧血症和呼吸困难：吸氧

胸痛和焦虑：吗啡

呼吸道痉挛：解痉药物

淤血症状：利尿剂

维持收缩压≥90mmHg

低血压：正性肌力和/或血管收缩药物

高血压：血管扩张药物

静脉应用襻利尿剂：补钾和保钾

低钠血症：补充钠盐

保护重要脏器保护肺、肾、肝和大脑，防止功能损害

改善预后降低死亡风险，改善近期和远期预后

▲急性心衰的治疗概要

利尿药

适用于急性心力衰竭伴肺循环和/或体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。有液体潴留证据的急性心衰患者均应使用利尿剂，首

选静脉襻利尿剂，如呋塞米、托拉塞米、布美他尼，应及早应用。

1.呋塞米

用于心力衰竭的治疗

用于心力衰竭的治疗

用药目的

无尿、对磺胺药和噻嗪类利尿药过敏者、妊娠前3个月妇女、低钾血症、肝性脑病患者禁用

禁忌证

口服吸收率为60%~70%,蛋白结合率为91%~97%

正常人消除半衰期为30~60min

无尿患者延长至75~155min

肝肾功能同时严重受损者延长至11~20h

药物代谢动力学

不被透析清除

能通过胎盘屏障，可泌入乳汁中

起始治疗剂量20~40mg

必要时每隔2小时追加剂量，直至出现满意疗效

维持用药阶段可分次给药

起始按1mg/kg静脉注射，

必要时每隔2小时追加1mg/kg

最大剂量可达每日6mg/kg

新生儿应延长用药间隔

老年人慎用，从最小剂量开始用药

特殊人群用药

妊娠和哺乳期间的妇女慎用

体位性低血压、休克、低钾血症、低氯血症、低氯性碱中毒、低钠血症、低钙血症、高尿酸血症

用药应从小剂量开始，根据利尿反应调整剂量

不良反应及处理

低钾血症时，应注意补充钾盐

与肾上腺糖皮质激素、盐皮质激素、促肾上腺皮质激素、雌激素、非甾体类消炎镇痛药、拟交感神经药物和抗惊厥药物合用时，利尿作用减弱

与碳酸氢钠合用发生低氯性碱中毒机会增加

与多巴胺、含酒精制剂合用，利尿作用加强

降低降血糖药、抗痛风药、抗凝药物和抗纤溶药物的疗效

与两性霉素、头孢菌素、氨基糖苷类等抗生素合用，肾毒性和耳毒性增加

与抗组胺药物合用时耳毒性增加

与巴比妥类药物、麻醉药合用，易引起体位性低血压

加强非去极化肌松药的作用

与锂合用肾毒性明显增加

与氯贝丁酯合用，两药的作用、不良反应均增强

服用水合氯醛后静脉注射呋塞米可致出汗、面色潮红和血压升高

新生儿延长至4~8h

药物相互作用

用法和用量

静脉注射

儿童

2.托拉塞米

用于心力衰竭的治疗

用药目的

肾功能衰竭无尿患者、严重排尿困难(如前列腺肥大)患者、肝昏迷患者、对托拉塞米或磺酰尿类过敏患者、低血压、低血容量、低钾或低钠血症患者禁用

禁忌证

口服后易于吸收，约1h可达血药峰值，血浆蛋白结合率高

在肝内代谢失活后随尿排出

药物代谢动力学消除半衰期约为3.5h

心力衰竭患者用药时肝、肾清除均会降低

起始剂量

每日最大剂量

用法和用量

特殊人群用药

起始剂量为5mg或10mg,1次/d,缓慢静脉注射

也可用5%葡萄糖或0.9%氯化钠稀释后静脉输注

每日最大剂量为40mg,1次/d

疗程不超过1周

老年患者用法用量同成年人

对儿童患者是否安全有效尚不明确

不良反应及处理

参考呋塞米，但产生失钾程度轻

引起的低钾可加重强心苷类的不良反应

增加盐皮质和糖皮质类固醇和轻泻剂的钾消耗作用

非甾体类抗炎药、丙磺舒可降低托拉塞米的利尿和降压作用

增加抗高血压药物的作用

药物相互作用

降低抗糖