重要异常结果的管理的工作制度流程职责.docxVIP

一、总则

为规范医疗服务过程中重要异常结果的管理，确保此类结果能够被及时识别、准确传达、妥善处置并有效追踪，最大限度保障患者安全，提升医疗质量，特制定本制度。本制度适用于医疗机构内所有涉及患者检查、检验、评估等环节产生重要异常结果的相关科室及人员。重要异常结果的管理应遵循“及时、准确、规范、闭环”的原则。

二、重要异常结果的定义与范围

重要异常结果（CriticalAbnormalResults/SignificantUnexpectedResults）是指在临床检查、检验或评估过程中发现的，显著偏离正常参考范围或预期，可能提示患者存在紧急或严重健康风险，需要临床医师立即或尽快采取干预措施的检查或检验结果。

其范围通常包括但不限于：

1.可能危及患者生命的紧急情况（如严重电解质紊乱、急性心肌梗死的特征性心电图改变、大量胸腔积液等）。

2.提示严重器质性病变，如恶性肿瘤的初步证据、重要脏器功能衰竭等。

3.与患者当前病情明显不符或可能影响后续诊疗决策的显著异常发现。

各科室应根据专业特点，制定本学科领域内重要异常结果的具体判定标准和清单，并报医务管理部门备案。

三、工作流程

（一）识别与确认

1.检查/检验科室人员（包括技师、护士、医师等）在完成检查、检验操作并出具报告前，应对结果进行初步审核。如发现结果显著异常，可能属于重要异常结果范畴时，应立即进行复核，确认仪器设备状态、操作过程、标本质量等是否正常，排除人为差错或技术因素干扰。

2.对于影像、病理等需要医师阅片/阅片诊断的项目，由诊断医师负责结果的最终确认和判断。

（二）记录与报告

1.确认重要异常结果后，发现者应立即在专用登记本或信息系统中详细记录以下信息：患者基本信息（姓名、性别、年龄、住院号/门诊号、科室、床号）、检查/检验项目名称、结果数值、参考范围、发现时间、发现人、报告方式、接收人及其联系方式、报告时间等。

2.即时报告：对于危及生命的紧急重要异常结果，发现者应立即通过电话或当面等最直接、最快速的方式向患者的主管医师或值班医师报告。若无法联系到主管医师或值班医师，应立即报告给该科室的二线医师或科室负责人。

3.书面报告：在完成即时报告的同时，应确保正式的检查/检验报告（标注“紧急”或“重要异常”字样）及时发出，并通过医院信息系统推送至临床科室。

（三）接收与复核

1.临床科室医师在接到重要异常结果的报告后，应立即确认患者身份信息，核对结果内容，并在登记本上签字确认接收时间。

2.接收医师应对结果的临床意义进行初步评估，结合患者病史、症状和体征，判断是否需要立即采取进一步检查或治疗措施。

（四）处置与沟通

1.临床处置：接收医师根据评估结果，立即或尽快采取相应的临床干预措施，如：启动应急预案、调整治疗方案、组织会诊、安排复查、通知手术室准备等。必要时，应向上级医师汇报，共同决策。

2.医患沟通：在适当的时机，由主管医师或其授权的医务人员向患者或其家属（若患者无完全民事行为能力或意识不清）清晰、准确地沟通重要异常结果及其临床意义、拟采取的处置方案以及可能的风险和预后。沟通时应注意方式方法，尊重患者知情权和选择权。

（五）追踪与反馈

1.结果追踪：临床科室应建立重要异常结果处置后的追踪机制，确保患者得到及时、有效的治疗和随访，并记录处置措施、病情变化及最终转归。

2.信息反馈：对于结果的准确性、报告流程的顺畅性等方面存在的问题，临床科室与检查/检验科室之间应建立有效的信息反馈渠道，共同协商解决。

3.闭环管理：所有重要异常结果的报告、接收、处置、追踪等环节均应有完整记录，确保整个过程可追溯，形成闭环管理。

四、职责分工

（一）医疗机构层面

1.医务管理部门：负责制定和完善本制度，并组织全院范围内的培训、实施、监督与评估；协调解决跨科室重要异常结果管理中出现的问题；定期对重要异常结果的处理情况进行质量分析，提出改进措施。

2.质量管理部门：协助医务管理部门进行制度执行过程中的质量监控，参与不良事件的调查与分析。

3.信息科：负责提供必要的信息系统支持，确保重要异常结果能够在系统内被标记、追踪，并保障信息传递的及时性与安全性。

（二）检查/检验科室（包括检验科、放射科、超声科、病理科、心电图室等）

1.科主任：为本科室重要异常结果管理的第一责任人，负责制定本科室具体的识别标准、报告流程和应急预案，并组织实施与培训。

2.工作人员（技师、医师等）：严格执行操作规程，准确识别重要异常结果；按照规定程序及时、准确地记录和报告；确保报告信息的完整性和准确性。

（三）临床科室

1.科主任/护士长：负责本科室重要异常结果接收、处置、记录和追踪等制度的落实与监督；组织科内培训，提高医护人员