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腹痛的鉴别诊断

腹痛是临床实践中最常见也最具挑战性的症状之一。它并非一个独立的疾病，而是多种疾病可能呈现的共同临床表现，其背后的病因复杂多样，从良性的功能性不适到威胁生命的急腹症，跨度极大。因此，对腹痛进行精准的鉴别诊断，是每一位临床医生必须掌握的核心技能，它直接关系到治疗决策的方向和患者的预后。

一、腹痛鉴别诊断的基石：病史采集与分析

详尽而有条理的病史采集是腹痛鉴别诊断的第一步，也是最重要的一步。犹如侦探破案，每一个细节都可能成为揭示真相的关键线索。

1.腹痛的特点：

*起病方式与病程：是突然发作（如消化道穿孔、胆道蛔虫、泌尿系结石），还是逐渐加重（如炎症性疾病）？是急性病程（数日之内）还是慢性迁延（数月甚至数年，如消化性溃疡、慢性胰腺炎、肠易激综合征）？

*腹痛部位：初始部位和转移部位（如阑尾炎典型的转移性右下腹痛）、固定部位或游走性。虽然腹部脏器的体表投影有一定规律（如上腹对应胃、十二指肠、胰腺头部，右上腹对应肝胆，右下腹对应阑尾、回盲部等），但内脏痛常表现为牵涉痛或定位模糊，需结合其他线索综合判断。

*腹痛性质与程度：是绞痛（多为空腔脏器梗阻或痉挛，如肠梗阻、胆绞痛、肾绞痛）、钝痛或胀痛（多为实质脏器包膜牵张或炎症，如肝炎、肝脓肿）、烧灼痛（多与胃酸刺激有关，如胃食管反流病、消化性溃疡）、还是持续性剧痛（多提示腹膜刺激，如胃肠穿孔、急性胰腺炎）？疼痛程度的描述（轻微、中度、剧烈）也有参考价值，但需注意个体差异。

*诱发与缓解因素：与饮食的关系（如胃溃疡多为餐后痛，十二指肠溃疡多为空腹痛、夜间痛，进食可缓解；胆囊炎、胰腺炎常与油腻饮食相关）、与体位的关系（如胰体尾炎弯腰可减轻，胃黏膜脱垂左侧卧位可缓解）、排便或排气后是否缓解（如肠易激综合征）。

*放射痛：如胆囊炎可放射至右肩背部，胰腺炎可放射至左腰背部，泌尿系结石可放射至会阴部或大腿内侧。

2.伴随症状：

*恶心、呕吐：常见于胃肠道疾病，呕吐物的性质（内容物、颜色、气味）有助于判断梗阻部位和原因。

*排便习惯改变：腹泻（如肠炎、痢疾、肠易激综合征）、便秘（如肠梗阻、习惯性便秘）、便血（如溃疡、肿瘤、缺血性肠病、痔疮）、黑便（上消化道出血）。

*排尿异常：尿频、尿急、尿痛、血尿（提示泌尿系感染或结石）。

*发热：多提示感染或炎症性疾病，如急性阑尾炎、胆囊炎、腹膜炎、胰腺炎等。

*黄疸：提示肝胆或胰腺疾病，如肝炎、胆道梗阻、壶腹部肿瘤。

*其他：胸闷、心悸（需排除心脏疾病，如心绞痛、心梗，有时表现为上腹不适）、呼吸困难等。

3.既往史、个人史与家族史：

*既往有无类似腹痛发作史、手术史（尤其腹部手术史需警惕粘连性肠梗阻）、外伤史、慢性病（如糖尿病、高血压、冠心病）史。

*个人史：饮食习惯、烟酒嗜好、职业暴露、有无冶游史等。

*女性患者需详细询问月经史、婚育史，以排除宫外孕、卵巢囊肿蒂扭转等妇科急症。

*家族中有无类似疾病或遗传性疾病史。

二、体格检查：寻找客观证据

在详细询问病史之后，全面而重点突出的体格检查将为诊断提供重要的客观依据。

1.生命体征：体温（发热提示感染或炎症）、脉搏（增快可能提示疼痛、感染、休克）、呼吸、血压（血压下降需警惕失血性休克或感染性休克，是急腹症危重程度的重要指标）。

2.一般情况：神志、精神状态、面容（痛苦面容、贫血貌、黄疸）、体位（辗转不安多见于绞痛，强迫体位如屈膝卧位多见于腹膜炎）。

3.腹部检查（重点）：

*视诊：腹部是否对称，有无膨隆（全腹膨隆见于腹水、胃肠胀气、巨大肿块；局部膨隆见于脏器肿大、肿瘤、肠扭转），有无胃肠型及蠕动波（提示肠梗阻），有无皮疹、手术瘢痕、腹壁静脉曲张。

*触诊：这是腹部检查的核心。先从无痛区开始，逐渐移向疼痛部位。注意腹壁紧张度（有无肌紧张、板状腹提示腹膜炎）、压痛与反跳痛（压痛部位常为病变所在，反跳痛提示腹膜刺激）、有无包块（注意其位置、大小、形态、质地、活动度、压痛）、肝脾是否肿大。Murphy征（胆囊炎）、麦氏点压痛（阑尾炎）等具有特异性。

*叩诊：肝区叩痛（肝炎、肝脓肿）、肾区叩痛（肾炎、肾盂肾炎、肾结石）、移动性浊音（提示腹腔积液，超过一定量时出现）、鼓音（胃肠胀气、气腹）。

*听诊：肠鸣音（活跃、亢进、减弱或消失，对判断肠梗阻或肠麻痹有重要意义）、血管杂音（少见，如腹主动脉瘤或狭窄）。

4.其他部位检查：心肺听诊（排除心肺疾病所致的牵涉痛）、直肠指检（对盆腔病变、直肠肛门疾病、消化道出血等有重要价值，不应忽略）、妇科检查（女性患者，怀疑妇科疾病时）。

三、辅助检查：科学验证与深入探究

在病史和体格检查的基础上，合理选择辅助