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2026年医院感染管理工作计划

一、年度目标与核心指标

1.全院医院感染发生率≤1.2%，ICU三管相关感染率较2025年再降15%，手术部位感染率控制在0.8%以下。

2.多重耐药菌（MDRO）定植/感染率下降20%，其中耐碳青霉烯类肠杆菌科（CRE）下降30%。

3.手卫生依从率≥95%，正确率≥92%，重点科室手卫生用品消耗量与工作量匹配度≥98%。

4.抗菌药物使用前病原学送检率≥55%，限制使用级抗菌药物使用前送检率≥80%，特殊使用级≥95%。

5.环境表面清洁消毒合格率≥98%，高频接触表面ATP生物荧光检测合格率≥97%。

6.职业暴露发生率≤0.3‰，暴露后规范处置率100%，随访感染“零”发生。

7.感控督导员年度培训学时≥30h，考核合格率100%，临床科室感控联络员培训覆盖率100%。

8.新建“智慧感控”平台上线率100%，实现实时监测、自动预警、闭环追踪。

二、组织体系与职责再塑

1.医院感染管理委员会实行“双主任制”，由院长与主管副院长共同担任主任委员，增设“数据战略组”“行为干预组”“耐药菌攻坚组”三个横向专业组，打破行政壁垒。

2.感控科编制由18人扩增至24人，新增“数据工程师”2名、“行为科学专员”1名、“可视化设计师”1名，实现感控队伍“临床+信息+设计”多学科融合。

3.临床科室设立“感控责任岗”，采用“1+N”模式：1名护士长任责任岗负责人，N名高年资护士担任“床旁感控哨点”，每日轮值完成床旁督导、数据录入、即时反馈。

4.建立“感控巡查红黄牌”制度，巡查结果与科室绩效、科主任年薪挂钩，年度内两次红牌的科室启动“驻科帮扶”机制，感控科派驻专人蹲点14天，手把手整改。

三、风险评估与精准监测

1.采用“三层四维”风险评估模型：三层指患者层、操作层、环境层；四维指感染概率、严重程度、可控性、经济负担。每季度用AHP法计算风险权重，动态生成“红色清单”。

2.对红色清单中的前五位高风险因素启动“PFMEA”前瞻性失效分析，绘制流程图≥50步，找出关键失效节点，制定“感控对策表”，责任到人、限时销号。

3.监测数据实行“双源验证”，临床上报与实验室、药房、影像、后勤保洁系统数据自动比对，异常差异5%触发“数据稽核”流程，48小时内完成现场核查。

4.引入“时间序列+机器学习”预测模型，以过去36个月三管感染数据训练LSTM神经网络，提前72小时输出感染风险热力图，指导床旁干预。

四、重点部门精细化管理

（一）重症监护病房

1.三管“日评估”电子化：每日晨交班前由责任护士在平板完成CLABSI、CAUTI、VAP评估表，系统自动生成“拔管建议”，经医师确认后执行。

2.开展“无菌操作视频回放”制度，随机抽取30%置管操作视频，由感控科与ICU质控组双盲打分，90分者48小时内接受再培训。

3.呼吸机外置回路“72小时更换”升级为“按需更换”，通过呼气端冷凝水细菌培养结果10万CFU/mL或肉眼可见浑浊作为更换指征，年均可减少耗材费用18万元。

（二）手术室

1.建立“手术风险分级+环境洁净度”双维度预警系统，切口等级≥Ⅲ或术中出血≥800mL自动触发“加强消毒”指令，巡回护士需在高频接触表面增加一次过氧化氢雾化消毒。

2.手术器械“追溯码”升级至“最小包装单元”，实现单把器械追溯；若术后30天内出现手术部位感染，可30秒内定位到清洗锅次、灭菌批次及责任人。

3.麻醉机内部回路“季拆检”改为“按需拆检”，通过术后48h内麻醉机呼气端过滤膜细菌培养结果决定拆检频率，年均减少拆检工时120h。

（三）血液透析中心

1.分区“颜色管理”再细化：阳性区、阴性区、急诊区分别使用红、绿、黄三色编码，延伸至病历夹、治疗车、血压袖带，避免交叉。

2.透析液“在线置换”端口使用一次性无菌帽，每更换患者即换新帽，减少端口污染率62%。

3.每月对透析用水进行NGS宏基因组测序，若检出嗜麦芽窄食单胞菌10条序列即启动“水路消毒+患者筛查”双通道处置。

（四）新生儿病房

1.推行“母乳无菌接收”流程，母乳库配备-80℃深低温冰箱，巴氏消毒后使用一次性无菌连接头，杜绝瓶口污染。

2.建立“新生儿皮肤菌落档案”，入院24h、7d、14d分别采集腋窝、腹股沟、脐部标本，使用16SrRNA测序，动态观察微生态演变，发现异常定植立即干预。

3.暖箱“每周更换”升级为“双层薄膜隔离”，内层薄膜每日更换，外层每72h更换，减少暖箱表面菌落数89%。

五、抗菌药物与耐药菌治理

1.建立“抗菌药物处方前置审核”2.