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骨髓增生异常综合征的临床表现与治疗

骨髓增生异常综合征（MDS）是一组起源于造血干细胞的异质性克隆性疾病，以髓系细胞分化发育异常、无效造血、外周血细胞减少及向急性髓系白血病（AML）转化风险增高为核心特征。其临床表现与疾病进展程度、血细胞减少的系别及严重程度密切相关，治疗策略则需结合患者预后风险分层、年龄、合并症等因素进行个体化选择。

临床表现的多维度呈现

MDS的临床表现可分为血细胞减少相关症状、髓系细胞发育异常的特征性表现及疾病进展相关并发症三类。

血细胞减少的直接影响是最常见的初始症状。约80%的患者以贫血为首发表现，程度从轻到重不等。轻度贫血时，患者可仅感乏力、易疲劳、活动耐力下降；中重度贫血则出现头晕、心悸、气短，部分患者因心肌缺血出现胸痛，或因脑缺氧出现注意力不集中、记忆力减退。若贫血进展迅速（如合并溶血或急性出血），可能诱发心功能不全，尤其老年患者更易出现。

中性粒细胞减少或功能异常是感染风险升高的主要原因。约50%的患者病程中会发生感染，以呼吸道（肺炎、支气管炎）、口腔（牙龈炎、溃疡）及皮肤软组织感染最常见，严重时可出现败血症。感染的病原体以革兰阴性杆菌（如大肠杆菌、肺炎克雷伯菌）和革兰阳性球菌（如金黄色葡萄球菌）为主，部分患者因长期使用抗生素继发真菌感染（如念珠菌、曲霉菌）。中性粒细胞减少的程度与感染频率直接相关，绝对中性粒细胞计数（ANC）＜0.5×10?/L时，感染风险显著增加。

血小板减少导致的出血倾向多见于约30%的患者。早期表现为皮肤黏膜出血，如瘀点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血，女性患者可能出现月经过多；病情进展时，可发生消化道出血（黑便、呕血）、泌尿生殖道出血（血尿），甚至颅内出血（头痛、意识障碍、偏瘫），后者是MDS患者的重要死因之一。

髓系细胞发育异常的形态学特征虽无直接临床症状，但可通过实验室检查间接反映疾病本质。例如，红细胞系统发育异常表现为外周血涂片可见大红细胞、异形红细胞（如泪滴样、靶形）、点彩红细胞或有核红细胞；骨髓红系前体细胞可出现多核、核碎裂、巨幼样变。粒细胞系统异常可见外周血中性粒细胞颗粒减少或缺失、核分叶减少（Pelger-Hu?t样畸形）或分叶过多（核右移）；骨髓原粒细胞比例升高（根据亚型不同，原始细胞占比5%-19%）。巨核细胞系统异常表现为外周血出现小血小板、大血小板或无颗粒血小板；骨髓可见小巨核细胞（单圆核、双核）、多核巨核细胞或巨核细胞分叶异常。

疾病进展相关并发症主要见于高危MDS患者。随着克隆演化，原始细胞比例逐渐增加，最终约30%的患者会转化为AML，此时可出现肝脾肿大（髓外浸润）、骨痛（白血病细胞浸润骨膜）、淋巴结肿大等表现。此外，长期无效造血可导致骨髓纤维化，表现为骨髓穿刺“干抽”，脾脏进行性肿大，外周血出现泪滴样红细胞及幼红、幼粒细胞。部分患者因长期输血（尤其是红细胞输注＞20单位）继发铁过载，表现为皮肤色素沉着、肝脾肿大、心功能不全（铁沉积心肌）、糖尿病（胰腺β细胞损伤）等，血清铁蛋白常＞1000μg/L。

治疗策略的分层与个体化选择

MDS的治疗需基于预后风险分层（如修订版国际预后评分系统IPSS-R）、患者年龄、体能状态（ECOG评分）及合并症（如心、肝、肾功能）制定目标：低危患者以改善血细胞减少症状、提高生活质量为主；高危患者则以延缓AML转化、延长生存期为核心。

一、支持治疗：贯穿全程的基础干预

支持治疗是所有MDS患者的基础，尤其适用于低危或无法耐受强化治疗的患者。

输血治疗是纠正贫血和血小板减少的直接手段。红细胞输注指征为血红蛋白（Hb）＜80g/L或出现贫血相关症状（如心悸、气短）；血小板输注指征为血小板（PLT）＜10×10?/L（无出血）或PLT＜20×10?/L伴出血倾向，有活动性出血时需维持PLT＞50×10?/L。需注意长期输血（＞1年或输注红细胞＞20单位）的患者需监测铁过载，血清铁蛋白＞1000μg/L时应启动去铁治疗，常用药物为地拉罗司（口服，10-20mg/kg/d）或去铁胺（皮下注射，20-40mg/kg/d，每周5-7天），目标将铁蛋白控制在500-1000μg/L。

促造血治疗适用于低危MDS伴单一系别血细胞减少者。红细胞生成刺激剂（ESA）是治疗贫血的首选药物，推荐用于血清促红细胞生成素（EPO）水平＜500mU/mL、输血依赖（每月输注红细胞≤2单位）的患者。常用方案为重组人促红素（rhEPO）30000-60000U/周皮下注射，联合粒细胞集落刺激因子（G-CSF）1-2μg/kg/d可提高有效率（约50%），有效者需维持治疗，无效者3个月后需调整方案。G-CSF单独用于中性粒细胞减少伴反复感染者（ANC＜1.0×10?/L），目标将ANC维持在（1.5-2.0）×1