2026年糖尿病护理工作计划.docxVIP

2026年糖尿病护理工作计划

以“精准干预、全程管理、多方协同、质量提升”为核心，聚焦患者全生命周期健康需求，覆盖院内外连续照护、特殊人群精细化管理、并发症综合防控、信息化支持体系构建及护理团队能力提升五大领域，旨在通过系统性、规范化的护理干预，降低糖尿病急性及慢性并发症发生率，提高患者生活质量与治疗依从性，推动糖尿病护理向标准化、智能化、人性化方向发展。具体实施内容如下：

一、院内外连续照护体系优化

（一）院内护理流程标准化建设

1.入院评估与分层管理：所有新入院糖尿病患者需在24小时内完成“糖尿病综合评估量表”（含血糖波动特征、并发症风险、用药史、自我管理能力、心理状态及社会支持6项一级指标），根据评估结果分为“低风险稳定组”“中风险波动组”“高风险复杂组”。低风险组由责任护士按常规路径管理，每日监测空腹及餐后2小时血糖，每周开展1次集中教育；中风险组由专科护士主导，增加动态血糖监测（CGM）72小时，每3小时记录血糖趋势并分析影响因素，制定个性化饮食-运动-用药调整方案；高风险组（合并酮症酸中毒、严重低血糖史、多器官功能损伤等）纳入多学科联合诊疗（MDT），由内分泌科、肾内科、心内科、营养科及心理科专家共同制定护理计划，专科护士全程跟踪，每12小时汇报病情变化。

2.围手术期专项护理：针对需手术治疗的糖尿病患者（预计2026年全院手术患者中糖尿病占比约18%），制定“术前-术中-术后”三阶段护理方案。术前3日启动血糖目标值调整（空腹5.0-7.2mmol/L，餐后≤8.3mmol/L），通过胰岛素泵强化治疗；术中每1小时监测血糖，使用葡萄糖-胰岛素-钾溶液维持稳定；术后重点关注切口愈合（每48小时评估渗出、红肿情况）、应激性高血糖（目标值空腹≤8.0mmol/L，餐后≤10.0mmol/L）及深静脉血栓预防（术后6小时启动踝泵运动，每日4次，每次10分钟）。2026年计划完成50例以上围手术期糖尿病患者护理，目标切口感染率控制在0.5%以下。

3.出院准备服务（TRC）规范化：出院前72小时由责任护士联合社区护士完成“延续护理交接单”，内容包括近期血糖波动曲线、用药调整记录（含胰岛素类型、剂量及注射时间）、并发症预警指标（如足部皮肤温度异常、尿泡沫增多）及紧急联络方式（科室热线、社区护士手机、24小时线上咨询平台）。为每位患者配备“出院护理包”，内含便携式血糖仪、采血针、胰岛素冷藏盒、足部护理手册及应急卡（标注过敏史、常用药及急救电话）。2026年目标实现出院患者延续护理覆盖率100%，出院后72小时内随访率≥95%。

（二）社区-家庭延伸护理强化

1.家庭医生团队协作机制：与辖区12家社区卫生服务中心建立“1+N”联动模式（1名医院专科护士对接N名社区护士），每月开展2次线上病例讨论，每季度组织1次现场培训（内容涵盖CGM数据分析、胰岛素笔规范操作、低血糖急救等）。社区护士定期入户随访（病情稳定者每月1次，不稳定者每周1-2次），重点检查患者用药依从性（通过智能药盒记录用药时间）、足部护理情况（观察皮肤完整性、趾甲修剪方式）及饮食日记（指导使用“膳食计算器”APP记录每日热量及碳水化合物摄入）。2026年计划完成2000户以上家庭随访，建立“家庭护理档案”动态更新机制。

2.智能设备赋能居家监测：推广使用第二代智能血糖仪（支持蓝牙同步、语音提示及异常值预警），为80%的社区糖尿病患者（约3000人）免费配备并培训使用；对脆性糖尿病患者（约200人）提供CGM租赁服务（每月费用由医保部分覆盖），护士通过云平台实时查看数据，当出现“血糖波动幅度＞5mmol/L/2小时”或“夜间血糖＜3.9mmol/L”时，系统自动推送预警至护士手机，要求30分钟内联系患者并指导处理（如加餐10g葡萄糖或调整睡前胰岛素剂量）。2026年目标实现居家血糖数据有效上传率≥90%，预警响应及时率100%。

二、特殊人群精细化管理

（一）老年糖尿病患者（≥65岁）

针对老年患者常合并认知功能减退、多重用药（平均5-8种）及肌肉衰减综合征的特点，制定“简化-安全-功能维护”护理策略：

-用药简化：与药师协作，梳理重复用药及高风险药物（如长效磺脲类、噻唑烷二酮类），优先选择短半衰期、肾毒性小的药物（如利格列汀、德谷胰岛素），将每日注射次数控制在≤2次，口服药种类≤4种。

-防跌倒与肌少症干预：评估患者平衡能力（采用“起立-行走”测试），对高风险者指导使用防滑鞋、安装扶手；每周开展2次“椅子运动”（坐位抬腿、手臂伸展），每次30分钟，联合营养科制定高蛋白饮食方案（蛋白质摄入量1.2-1.5g/kg/d，其中优质蛋白占50%以上）。

-认知支持：对轻度认知障碍患者（MMSE评分20-26分），采用“视觉提示法”（在药盒、血糖仪上贴