血液内科急性髓系白血病个案护理.docVIP

血液内科急性髓系白血病个案护理

一、病例介绍

患者基本信息：患者男性，56岁，因“反复乏力伴皮肤瘀斑1月，加重伴发热3天”于2025年10月12日入院。既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史，无家族遗传病史。

入院查体：体温38.7℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压125/75mmHg。神志清楚，精神萎靡，面色苍白，全身皮肤散在针尖样出血点及多处瘀斑（以双下肢为主，最大约3cm×4cm），口腔黏膜可见2处直径约0.5cm的溃疡，胸骨压痛（+），心肺听诊无异常，肝脾肋下未触及。

辅助检查：血常规示白细胞计数12.5×10?/L（中性粒细胞比例85%，原始细胞比例18%），血红蛋白68g/L，血小板计数15×10?/L；骨髓穿刺涂片示骨髓增生明显活跃，原始粒细胞比例62%，免疫分型提示CD13、CD33、MPO阳性，符合急性髓系白血病（AML-M2型）诊断标准；血生化示肝肾功能正常，C反应蛋白（CRP）112mg/L；凝血功能示凝血酶原时间（PT）14.5s，活化部分凝血活酶时间（APTT）38s，纤维蛋白原（FIB）2.1g/L。

治疗方案：入院后予隔离防护、头孢哌酮舒巴坦抗感染、成分输血（红细胞悬液+血小板）纠正贫血及出血倾向，同时启动DA化疗方案（柔红霉素45mg/m2d1-d3+阿糖胞苷100mg/m2d1-d7），化疗期间予止吐、保肝、护胃等支持治疗。

二、护理评估

（一）生理功能评估

血液系统功能：重度贫血（血红蛋白68g/L）导致活动后心悸、气短，日常活动能力下降（需卧床休息）；血小板极低（15×10?/L）伴皮肤黏膜出血，出血风险极高；白细胞异常增高且原始细胞比例高，中性粒细胞功能受损，合并发热及CRP升高，存在严重感染风险。

感染相关评估：口腔黏膜溃疡为潜在感染灶；体温38.7℃提示感染活动期，需警惕呼吸道、消化道等部位继发感染。

化疗耐受性评估：患者年龄56岁，无基础疾病，肝肾功能正常，化疗耐受性中等，但需密切监测化疗药物的骨髓抑制、心脏毒性（柔红霉素）及胃肠道反应。

（二）心理社会评估

患者对“白血病”诊断存在恐惧心理，担心治疗效果及经济负担，入院初期情绪低落，不愿与医护人员沟通；家属对疾病认知不足，存在焦虑情绪，需加强疾病知识宣教及心理支持。

（三）日常生活能力评估

患者因乏力、出血风险高，日常生活需依赖他人协助（如进食、洗漱、翻身），自理能力评分（Barthel指数）为45分（中度依赖）。

三、主要护理问题

结合患者病情及评估结果，确定以下优先护理问题：

护理问题

相关因素

优先级

有感染的危险

白细胞功能异常、中性粒细胞减少、口腔黏膜溃疡

高

有出血的危险

血小板计数极低、凝血功能异常

高

活动无耐力

重度贫血、化疗后乏力

中

焦虑

疾病认知不足、担心治疗效果及预后

中

知识缺乏

对白血病治疗方案、化疗副作用及自我护理知识不了解

中

恶心、呕吐（潜在）

化疗药物（柔红霉素、阿糖胞苷）刺激胃肠道

中

四、护理措施

（一）感染预防与控制

环境与隔离管理：将患者安置于单人层流病房，保持室温22-24℃、湿度50%-60%；病房每日紫外线消毒2次（每次30分钟），地面及床单元用500mg/L含氯消毒剂擦拭2次；严格限制探视人员，探视者需穿隔离衣、戴口罩及手套，避免交叉感染。

皮肤黏膜护理：

口腔护理：每日用复方氯己定含漱液含漱4次，口腔溃疡处涂抹重组人表皮生长因子凝胶促进愈合；禁止使用硬毛牙刷，避免口腔黏膜损伤。

皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，避免搔抓皮肤瘀斑；穿刺后延长按压时间（≥10分钟），避免皮肤瘀点加重；肛周护理：每次便后用温水清洗，涂抹鞣酸软膏保护肛周皮肤，预防肛周感染。

体温监测与感染观察：每4小时测量体温1次，若体温≥38.5℃，及时通知医生并遵医嘱予物理降温（冰袋冷敷额头、腋窝）或药物降温（布洛芬混悬液）；密切观察呼吸道（咳嗽、咳痰）、消化道（腹痛、腹泻）、泌尿系统（尿频、尿急）等部位感染征象，定期复查血常规、CRP及血培养。

（二）出血预防与护理

出血风险管控：

活动限制：嘱患者绝对卧床休息，避免剧烈活动及情绪激动；翻身时动作轻柔，避免碰撞；禁止抠鼻、剔牙，防止鼻腔及牙龈出血。

饮食管理：给予温凉、细软的流质或半流质饮食（如米汤、蒸蛋、烂面条），避免辛辣、坚硬食物，防止口腔黏膜及消化道黏膜损伤出血。

出血观察与处理：

密切观察皮肤瘀斑、瘀点变化，记录出血部位、范围及量；观察口腔、鼻腔有无出血，尿液、粪便颜色（警惕肉眼血尿、黑便），意识状态（警惕颅内出血）。

遵医嘱及时输注血小板悬液（当血小板20×10?/L时），输注后观察有无过敏反应（如皮疹、发热）；若出现鼻腔出血，予0.1%肾上腺素棉球填塞止血；若出现消化道出血，予禁食、抑酸、止血药物治疗。

（三）贫血与活动无耐力护理