案例护理诊断大全及措施.docVIP

案例护理诊断大全及措施

一、内科系统常见护理诊断及措施

内科疾病多涉及慢性病程、多器官功能影响及复杂并发症，护理核心在于维持生理功能稳定、预防并发症及提升患者自我管理能力。以下为常见系统疾病的护理诊断及对应措施：

（一）呼吸系统疾病：慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期

核心护理诊断1：气体交换受损

相关因素：气道阻塞、肺泡弹性减退、呼吸肌疲劳。

护理措施：

体位管理：协助患者取半坐卧位或端坐位，减少膈肌压迫，增加胸腔容积；每2小时翻身1次，避免局部组织受压。

氧疗护理：给予低流量（1-2L/min）持续吸氧，维持血氧饱和度88%-92%；每日更换鼻导管，观察鼻腔黏膜有无干燥、破损。

呼吸功能训练：指导缩唇呼吸（用鼻吸气，口缩唇呈吹口哨状呼气，吸呼比1:2）和腹式呼吸（一手放腹部，一手放胸部，吸气时腹部鼓起，呼气时腹部内陷），每日3次，每次10-15分钟。

病情监测：每小时评估呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度；记录24小时出入量，警惕肺性脑病（如嗜睡、烦躁、球结膜水肿）。

核心护理诊断2：清理呼吸道无效

相关因素：痰液黏稠、咳嗽无力、气道痉挛。

护理措施：

湿化气道：每日饮水量1500-2000ml（心肾功能正常者），或使用超声雾化吸入（生理盐水+氨溴索），每日2次，每次15分钟。

有效排痰：协助患者进行胸部叩击（手掌呈空心状，从下往上、从外向内叩击背部），叩击后指导有效咳嗽（深吸气后屏气3秒，用力咳嗽2-3次）；必要时用吸引器负压吸痰，吸痰时间15秒/次。

用药观察：遵医嘱使用支气管扩张剂（如沙丁胺醇气雾剂），观察有无心悸、手抖等不良反应；使用糖皮质激素时，指导患者饭后漱口，预防口腔真菌感染。

核心护理诊断3：活动无耐力

相关因素：缺氧、能量消耗增加、营养不良。

护理措施：

活动计划：根据患者耐受程度制定阶梯式活动方案，如卧床期进行四肢被动运动，好转后床边站立→缓慢行走→室内活动，每日活动时间从5分钟逐渐增加至30分钟。

营养支持：给予高蛋白、高热量、低盐饮食（如鸡蛋、牛奶、鱼肉），少食多餐，避免过饱影响呼吸；必要时遵医嘱静脉补充白蛋白。

（二）循环系统疾病：急性心肌梗死（AMI）

核心护理诊断1：疼痛（胸痛）

相关因素：心肌缺血、缺氧坏死。

护理措施：

休息与镇痛：立即卧床休息，限制探视；遵医嘱给予吗啡5-10mg皮下注射或硝酸甘油静脉滴注，30分钟内评估疼痛缓解情况。

环境管理：保持病室安静，温度18-22℃，湿度50%-60%；避免强光、噪音刺激，减少心肌耗氧。

心理干预：陪伴患者，用温和语言安抚情绪，解释疼痛原因，避免因焦虑加重心肌缺血。

核心护理诊断2：有便秘的危险

相关因素：卧床休息、活动减少、排便习惯改变、进食少。

护理措施：

饮食调整：给予富含膳食纤维的食物（如芹菜、香蕉、燕麦），每日饮水量1500ml左右（无心力衰竭者）。

排便指导：指导患者床上使用便盆，避免用力排便；每日早餐后顺时针按摩腹部10-15分钟，促进肠蠕动。

药物干预：遵医嘱使用开塞露或乳果糖口服液，避免使用峻泻剂（如番泻叶）导致腹泻。

核心护理诊断3：潜在并发症——心律失常

相关因素：心肌缺血坏死、电解质紊乱（低钾、低镁）。

护理措施：

心电监护：持续监测心电图，重点观察ST段、T波变化及心律失常类型（如室性早搏、室颤）；每小时记录心率、心律。

电解质监测：每日抽血查血钾、血镁，维持血钾4.0-5.5mmol/L；遵医嘱静脉补钾时，速度20mmol/h，浓度0.3%。

急救准备：床旁备除颤仪、临时起搏器及抢救药物（如利多卡因、阿托品）；一旦出现室颤，立即行非同步直流电除颤。

（三）消化系统疾病：肝硬化失代偿期

核心护理诊断1：体液过多

相关因素：门静脉高压、低蛋白血症、醛固酮增多。

护理措施：

体位与休息：卧床时抬高下肢，减轻下肢水肿；大量腹水者取半坐卧位，利于呼吸。

饮食控制：限制钠（2g/d）和水（1000ml/d）的摄入，避免食用咸菜、罐头等腌制食品；给予高蛋白饮食（如瘦肉、豆制品），但血氨偏高者需限制蛋白质（20g/d）。

用药护理：遵医嘱使用利尿剂（如螺内酯+呋塞米，比例100mg:40mg），观察尿量（每日目标尿量1000-1500ml）及电解质变化；静脉输注白蛋白时，速度宜慢（20-30滴/分钟），避免心衰。

病情观察：每日测量腹围（脐周水平绕腹1周）、体重（晨起空腹排尿后），记录24小时出入量；观察有无呼吸困难、下肢水肿加重等情况。

核心护理诊断2：有皮肤完整性受损的危险

相关因素：消瘦、水肿、瘙痒、长期卧床。

护理措施：

皮肤清洁与保护：每日用温水擦拭皮肤，避免使用肥皂或刺激性清洁剂；保持皮肤干燥，尤其是腋窝、腹股沟等褶皱处。

体位护理：每2小时翻身1次，翻身时避免拖、拉、拽；使用气垫床或减压贴保护骨隆突处（如骶尾部、足跟