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药物性肝纤维化护理查房记录

一、病史简介

（一）一般资料

患者姓名：张某某，性别：女，年龄：52岁，婚姻状况：已婚，职业：退休教师，入院时间：202X年X月X日，入院科室：消化内科，住院天数：28天，诊断：药物性肝纤维化（Child-PughB级）、类风湿关节炎（慢性活动期）、高血压2级（很高危）。

（二）主诉

乏力、腹胀2月余，皮肤、巩膜黄染1周，伴尿色加深。

（三）现病史

患者3年前因确诊类风湿关节炎，规律口服甲氨蝶呤片（10mg/周，每周一早餐后服用）、来氟米特片（10mg/日，每日晚餐后服用）控制病情，期间未定期监测肝功能。2月前无明显诱因出现乏力，活动后加重，步行100米即需休息，伴上腹部腹胀，餐后明显，无腹痛、恶心、呕吐，未予重视，自行减少活动量后症状无缓解。1周前发现皮肤、巩膜逐渐黄染，尿色呈浓茶色，无瘙痒、发热，遂于当地医院就诊。

外院检查结果：肝功能示谷丙转氨酶（ALT）320U/L（参考值0-40U/L）、谷草转氨酶（AST）280U/L（参考值0-40U/L）、总胆红素（TBIL）85μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L）、直接胆红素（DBIL）52μmol/L（参考值0-6.8μmol/L）、白蛋白（ALB）30g/L（参考值35-50g/L）、γ-谷氨酰转肽酶（GGT）190U/L（