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2026年检验科医院感染监控工作计划

一、年度目标与核心指标

1.将检验科工作人员职业暴露发生率控制在0.15‰以下，较2025年下降20%。

2.实现血培养污染率≤0.3%，尿培养污染率≤1.2%，痰培养合格率≥65%。

3.多重耐药菌（MDRO）检出率较2025年下降8%，其中耐碳青霉烯类肠杆菌（CRE）下降12%。

4.检验科环境表面及手卫生依从性≥95%，关键区域（微生物室、PCR室、采血窗口）≥98%。

5.建立“检验前—检验中—检验后”全流程感染风险数据库，完成≥10万例次数据回溯分析，形成可视化预警模型。

6.完成ISO15189与《医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》融合性内审，缺陷关闭率100%。

二、组织架构与职责再分配

1.科主任担任医院感染管理委员会副主任，每月参加一次院级例会，直接汇报检验科监控数据。

2.设置“感染监控专职岗”2名，脱离常规轮班，专职负责数据抓取、暴发预警、现场干预；岗位绩效与监控指标挂钩，权重占科室绩效总额15%。

3.各专业组设“感控联络员”共8名，均为技术骨干，享受每月500元岗位津贴；联络员负责组内培训、缺陷追踪、标本质量审核。

4.建立“院感—检验”双向沟通绿色通道：微生物室在发现疑似暴发株后30分钟内电话通知院感办，并在LIS系统标记“暴发预警”红色标签；院感办在接到报告后1小时内到达检验科现场联合处置。

三、风险评估与优先级排序

1.采用“FailureModeandEffectsAnalysis，FMEA”对检验全流程进行风险量化，RPN值≥200定义为高风险节点。

2.2026年新增风险点：

（1）自动化前处理平台开盖气溶胶暴露，RPN=234；

（2）PCR后产物冰箱门把手交叉污染，RPN=198；

（3）夜班人员单人值守时采血针头回套，RPN=188。

3.对RPN≥180的节点启动“一节点一策”整改，整改周期≤30天，完成后由院感办、检验科、设备科三方联合验收。

四、检验前环节感染控制

1.标本采集

（1）修订《检验标本采集手册》第5版，新增“导管相关血流标本”专章，插图化展示消毒范围、抽血顺序、采血量与培养瓶比例。

（2）建立“采血二维码追溯”系统，护士扫码后自动弹出患者近3个月MDRO检出记录，提醒使用专用止血带与垫巾。

（3）门诊采血室设置“安全回套盒”200个，盒内预置防刺垫，回套成功率从78%提升至96%。

2.标本运输

（1）取消人工气压送标本方式，全部改用密闭履带传输桶，桶内放置一次性吸附垫，渗漏事件下降55%。

（2）运输箱每4小时用500mg/L含氯消毒液擦拭，ATP生物荧光检测RLU≤100为合格；不合格箱立即停用并召回当日标本重新评估污染风险。

3.标本接收

（1）设置“生物安全二级前置岗”，所有疑含高致病菌标本（如结核、真菌、新冠）先经负压传递窗紫外照射15分钟，再进入核心操作区。

（2）建立“标本质量评分”模块，评分80分的标本自动触发短信至临床医生，要求2小时内重采，否则检验科可退单。

五、检验中环节感染控制

1.微生物室

（1）引入“双门互锁”型生物安全柜，风机故障自动锁闭内门，避免负压失效时气溶胶外泄。

（2）每月第一周进行“盲样菌株”演练，由质控组随机插入CRE或VRE，测试人员鉴定与报告时效，目标≤48小时。

（3）接种环全面更换为一次性塑料环，取消酒精灯灭菌环节，降低气溶胶与火灾双重风险。

2.生化免疫室

（1）对全自动生化仪进行“模块拆分”清洁，每天凌晨2:00由系统强制停机，执行“碱—酸—水”三步清洗，有效去除生物膜。

（2）仪器内管道每季度拆下用0.8%过氧乙酸浸泡30分钟，浸泡后做无菌冲洗水培养，合格率目标100%。

3.PCR室

（1）三区空气压差在线监测，压差5Pa时自动短信报警至值班手机，30分钟内必须复位。

（2）建立“试剂批次—人员—模板”三维交叉污染矩阵，发现扩增曲线异常升高时，系统立即提示“疑似污染”，并锁定同批次所有结果。

4.细胞与体液室

（1）胸腹水、脑脊液等高风险标本离心前必须在生物安全柜内完成加样，离心桶使用可密封套杯，速度≤3000rpm，降低气溶胶产生。

（2）废弃标本桶内预先加入含氯消毒片，有效氯浓度保持在2000mg/L，桶满后立即密封，由医废公司专车清运。

六、检验后环节感染控制

1.报告审核