2025 微生物与免疫学免疫性胸腺肿瘤免疫查房课件.pptxVIP

一、前言演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

2025微生物与免疫学免疫性胸腺肿瘤免疫查房课件

前言站在2025年的临床一线，我常想起刚入行时接触胸腺肿瘤患者的场景——那时的治疗手段有限，患者和家属的眼神里多是迷茫与无奈。如今，随着微生物与免疫学研究的深入，尤其是免疫检查点抑制剂（如PD-1/PD-L1抑制剂）、过继性细胞免疫治疗（CAR-T）等技术的突破，免疫性胸腺肿瘤的诊疗已进入“精准免疫调控”时代。

胸腺作为中枢免疫器官，不仅是T细胞分化成熟的场所，更是肿瘤微环境与宿主免疫系统博弈的“战场”。当胸腺上皮细胞发生恶变形成胸腺肿瘤时，其异常表达的肿瘤抗原、免疫抑制性微环境（如Treg细胞浸润、PD-L1高表达）以及肠道微生物群失调（近年研究证实，肠道菌群代谢产物可通过“肠-胸腺轴”影响胸腺免疫功能），共同构成了复杂的免疫病理机制。我们今天要讨论的，正是一例合并免疫相关不良反应（irAEs）的胸腺瘤患者的全程护理，希望通过查房梳理微生物-免疫-肿瘤的交互关系，为临床护理提供更精准的参考。

病例介绍先带大家认识我们科的“老熟人”——张阿姨，62岁，退休教师。2024年10月因“间断胸痛3月，加重伴乏力1周”入院。患者3月前无诱因出现胸骨后隐痛，偶伴干咳，未重视；1周前疼痛频率增至每日3-4次，每次持续10-15分钟，伴活动后气促、食欲下降（体重1月内减轻3kg）。既往体健，无吸烟史，家族中无肿瘤病史。

入院查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/80mmHg；神清，慢性病容，双侧锁骨上未触及肿大淋巴结，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹软无压痛，肝脾肋下未及。

辅助检查是关键：胸部增强CT提示前上纵隔类圆形软组织肿块（5.2cm×4.5cm），边界欠清，局部侵犯左无名静脉；病理活检（超声引导下穿刺）回报：B3型胸腺瘤（WHO分型），Ki-67约30%；免疫组化显示PD-L1（CPS=25），CD8+T细胞浸润（+），Treg细胞（+++）；基因检测未见EGFR、ALK突变，TMB（肿瘤突变负荷）中等（8.2Mut/Mb）。

病例介绍治疗经过：多学科会诊（MDT）后，考虑患者肿瘤局部侵犯，手术风险高，予新辅助免疫治疗（帕博利珠单抗200mgq3w）联合化疗（顺铂+依托泊苷）。2周期治疗后，CT评估肿瘤缩小至3.8cm×3.2cm（PR，部分缓解），但第3次免疫治疗后第7天，患者出现发热（T38.5℃）、干咳加重（夜间无法平卧），伴甲状腺区疼痛，查甲状腺功能：TSH0.01mIU/L，FT310.2pmol/L（甲亢），胸部CT示双肺散在磨玻璃影（符合免疫性肺炎1级）。

这例患者的特殊性在于：既体现了免疫治疗对胸腺肿瘤的疗效，又暴露出免疫相关不良反应（irAEs）的复杂性——微生物-免疫-肿瘤的三角关系在此刻尤为明显：患者治疗前粪便宏基因组检测显示拟杆菌门减少、厚壁菌门增加（肠道菌群失调），而研究表明这类菌群变化可能降低免疫治疗应答率并增加irAEs风险。

护理评估面对这样的患者，护理评估必须“多维度、动态化”。我们从生理、心理、社会三个层面展开，贯穿入院至当前的全程。

生理评估：

生命体征：治疗前平稳，免疫治疗后第7天出现发热（T38.5℃）、呼吸频率增快（24次/分），氧饱和度93%（未吸氧）；

症状管理：胸痛评分（NRS）从入院时4分降至免疫治疗后2分（肿瘤缩小），但新增干咳（夜间VAS评分6分）、甲状腺区压痛（NRS3分）；

实验室指标：血常规（WBC11.2×10?/L，中性粒细胞78%），C反应蛋白（CRP）35mg/L（轻度升高）；甲状腺功能（TSH↓、FT3↑）；免疫指标（IL-645pg/mL，TNF-α22pg/mL，提示炎症激活）；

护理评估功能状态：KPS评分从治疗前70分升至80分（肿瘤缩小），但因干咳影响睡眠，现KPS降至70分。

心理评估：

张阿姨是教师，平时性格开朗，但确诊初期曾说：“我教了一辈子书，怎么会得癌症？”表现出明显的震惊与否认；治疗后肿瘤缩小，她一度重拾信心，常和同病房患者分享“现在能吃能走”；但irAEs出现后，她反复问护士：“是不是免疫治疗把我治坏了？还能继续吗？”焦虑自评量表（GAD-7）评分从治疗前8分（轻度焦虑）升至12分（中度焦虑），主要担忧“治疗中断影响疗效”“不良反应无法控制”。

社会支持：

护理评估家属方面，儿子在本地工作，每日陪床；老伴退休，负责饮食；经济状况良好（有医保+商业保险），但张阿姨仍念叨“别乱花钱”。社会支持评定量表（SSRS）评分28分（中等支持），但患者更需要“情感支持”而非物质。

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