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呼吸机相关性肺炎诊断预防和医治指南

呼吸机相关性肺炎（VAP）是机械通气患者最常见的院内获得性感染之一，其发生率随通气时间延长呈指数级上升。VAP不仅延长ICU滞留日与住院总时长，还显著增加抗菌药物消耗、医疗费用及病死率。因此，建立一套覆盖诊断、预防、治疗与评估的闭环管理策略，是重症医学质量控制的核心环节。以下指南基于近五年多中心随机对照试验、国际循证数据库与真实世界研究，结合我国耐药菌谱与资源可及性，提供可直接落地的操作细节。

一、诊断模块

1.临床筛查

每日08:00由ICU小组使用“VAP-Score”电子表进行自动风险分层：①年龄≥65岁加1分；②ARDS或COPD基础加2分；③镇静RASS≤-3加1分；④胃残留≥250mL加1分；⑤既往90d内静脉抗菌药暴露加2分。总分≥4分者触发“微生物+影像”双通道评估。

2.影像标准

床旁胸片或肺部超声由同一名高年资医师完成，采用“肺泡-间质”征象量化：新发或进展性斑片影≥2个肺野，或超声示≥3个肺野≥3条B线并伴动态支气管充气征，视为影像阳性。

3.微生物学策略

（1）非支气管镜：使用带保护套的封闭吸痰管，先弃去前端1mL，再取≥1mL分泌物置入0.9%氯化钠预润洗的无菌杯，30min内送实验室。

（2）支气管镜：若FiO20.6或PEEP12cmH2O，优先mini-BAL（50mL温盐水），回收≥20mL，离心后取沉淀接种。

（3）定量阈值：气管内抽吸物≥10^6CFU/mL，mini-BAL≥10^4CFU/mL，PSB≥10^3CFU/mL；任何一份达到阈值即微生物阳性。

（4）分子快速检测：对β-内酰胺耐药基因（bla_KPC、bla_NDM、mecA）采用PCR-荧光探针法，2h内回报，用于早期精准去阶梯。

4.综合诊断

符合下列3条即可确诊：①通气≥48h；②影像阳性；③微生物阳性；④临床感染表现（T≥38.3℃或36℃，WBC12×10^9/L或4×10^9/L，脓性分泌物，PaO2/FiO2下降20%）。若仅满足2条，则诊断为“可能VAP”，纳入预防强化队列，但不立即给予抗菌药，48h后复评。

二、预防模块

1.气道管理

（1）气囊压：每4h使用一次性压力表测定，维持25–30cmH2O；若气囊压20cmH2O连续30min，立即调整并记录事件。

（2）声门下吸引：所有预期通气48h患者均使用带背孔气管插管，持续低负压20–30mmHg；若吸引量50mL/12h，抬高床头至30°并加用促动力药。

（3）密闭式吸痰：除非气道阻塞，否则一律采用闭合系统，每操作一次更换吸痰管，不常规每日更换整套回路。

2.体位与胃肠策略

（1）床头抬高：若无血流动力学禁忌，维持30–45°；每2h由护理组长使用角度仪复核并记录。

（2）口腔护理：6h一次，0.12%氯己定30mL含漱+刷牙+黏膜擦拭；对氯己定过敏者改用0.05%聚维酮碘。

（3）胃残留监测：q4h回抽，若250mL暂停喂养30min并加用甲氧氯普胺10mgiv；500mL启用幽门后喂养路径。

3.抗菌药物与微生态

（1）选择性口咽去污染（SOD）：用2%庆大霉素+2%多黏菌素E+2%万古霉素膏，口腔涂抹q6h，疗程直至拔管或转出ICU。

（2）静脉去污染（SDD）：对入院APACHEII≥20且预期通气72h者，第1–4天静脉头孢曲松1gq24h，同时联合SOD；第5天起仅维持SOD。

（3）益生菌：对CDI低风险患者，给予含鼠李糖乳杆菌GG10^9CFU鼻胃管q12h，疗程14d；若出现腹泻3次/24h即停用。

4.镇静与早期活动

（1）每日镇静中断：06:30暂停丙泊酚/右美托咪定，RASS目标-2至0；若自主呼吸试验（SBT）通过，立即启动脱机流程。

（2）床旁自行车：对FiO2≤0.5、PEEP≤8、MAP≥65mmHg者，每日20min被动+主动踏车，记录功率与SpO2。

5.输血与血糖

（1）限制性输血：Hb70g/L才输注1U红细胞；对冠心病患者阈值放宽至80g/L。

（2）血糖控制：胰岛素静脉泵维持6–10mmol/L；每1h监测，若连续3次5.5mmol/L下调20%剂量。

6.环境控制

（1）手卫生：床旁安装AI视觉识别系统，若医师接触患者前未消毒，即时语音提醒并记录到个人档案。

（2）设备消毒：呼吸机外壳、输液泵、床栏每日75%乙醇擦拭；可拆卸部件每周2%戊二醛浸泡≥20min。

（3）空气：层流病房换气≥12次/h，普通ICU≥6次/h；每月沉