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2026年医院依法执业自查年度工作计划

一、年度目标与总体思路

2026年，医院依法执业自查工作以“风险前置、闭环管理、数字赋能、文化浸润”为核心理念，围绕《基本医疗卫生与健康促进法》《医师法》《中医药法》《医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》等最新法规，结合国家卫生健康委《2026年医疗行业综合监管工作要点》及省级飞行检查通报问题，把“自查”从年度任务升级为“日周月季”常态机制，实现“问题发现—整改—验证—销号—复盘”五环闭合。全年力争行政处罚零发生、重大医疗损害事件零报告、医保拒付率同比下降30%、患者满意度≥92%、职工依法执业知识抽考合格率100%、高风险科室违规率≤0.5‰。

二、组织架构与职责再细化

1.依法执业领导小组：院长任组长，直接对董事会和医管中心负责；每月首周周一召开“依法执业晨读会”，用20分钟剖析上周典型案例。

2.依法执业办公室（简称“法执办”）：挂靠医务部，编制由3人扩至5人，新增“数据稽核岗”1名，对接医保智能监控系统，实现违规预警24小时内推送科室。

3.科室依法执业联络员：取消兼职，改为技术八级及以上人员专职担任，享受每月500元岗位津贴；建立“联络员—科主任—法执办”三级垂直报告通道，任何一级隐瞒即启动问责。

4.外部法律顾问+卫生法学专家：每季度驻院2天，重点对新技术、新设备、新药品的合规性进行前置评估，出具“红、黄、绿”三色意见书，红色项目一票否决。

5.患者监督员：从2025年出院患者中随机抽取100名，聘为“依法执业观察员”，给予门诊检查费8折权益，发现重大违规线索并经核实的，一次性奖励1000元。

三、法规库动态维护与培训体系升级

1.法规库：基于Notion+医院OA双平台，设“国家—省—市—院”四级文件夹，每部法规标注“适用科室、风险等级、更新日期、相关案例”，2026年新增AI爬虫，每日自动抓取国家卫健委、医保局、药监局官网更新，30分钟内推送至法执办。

2.培训学分：继续医学教育一类学分中强制加入“依法执业”模块，全年不少于6分；护理、药学、医技同步纳入。培训形式采用“线上直播+情景模拟+法庭旁听”，其中情景模拟由医务、医保、药剂、护理四部门联合编写脚本，模拟“超说明书用药被投诉”“飞检发现病历复制粘贴”等高频场景。

3.考核：培训结束即测，90分及格，不及格者48小时内补测；仍不合格即暂停处方/操作权限，直至考核通过。全年累计两次不合格者，年度考核不得评优，职称评聘延迟1年。

4.新入职员工：岗前依法执业培训由8学时增至16学时，新增“廉洁从业九项准则”沙盘推演，要求新员工模拟给“红包”场景并当场拒绝，由纪检办全程录像，纳入个人医德档案。

四、自查清单与风险矩阵

2026年清单不再“一刀切”，而是建立“1+3+N”模型：

1.1张通用核心表：含18项红线（无证执业、超范围手术、虚假住院、过度检验检查、抗菌药物越级使用、病历造假、医保分解收费等）。

3.3类科室个性表：手术类、内镜类、血液净化类，分别细化至48、52、44条指标。

N.新技术新项目即时表：任何新技术立项前，须完成依法执业风险评估，提交《新技术依法执业自查表》，经法执办、医保办、物价科、纪检办四堂会审通过后方可启动。

风险矩阵采用“发生概率—危害程度—监管关注度”三维评分，得分≥12分即纳入红色预警，由法执办牵头48小时内完成专项核查。

五、月度自查操作流程

1.每月25日前，科室联络员通过“依法执业小程序”完成本科室自查，上传佐证材料（系统随机抽取10%病历进行AI质控）。

2.法执办在28日前完成数据清洗与初步分析，生成《科室依法执业月度风险热图》，红色科室次日接受现场复查。

3.复查采用“三不两直”方式：不发通知、不打招呼、不听汇报，直奔病区、直插现场；携带移动医保读卡器、影像云账号、病历打印权限，现场比对患者身份、医嘱、收费、耗材条码。

4.发现问题当场固定证据，使用“时间戳+GPS+水印相机”拍照，同步上传至“依法执业证据云”，防止事后篡改。

5.30日前召开月度点评会，院长亲自给红色科室颁发“流动黄旗”，连续两次黄旗即启动约谈，三次黄旗移交纪检，视情节给予科室绩效扣减5%–10%。

六、重点专项稽查安排

1.医保基金使用“春雷”行动（3—4月）：聚焦骨科高值耗材、肿瘤靶向药、基因检测项目，联合医保局现场稽核；对出现“耗材条码与收费编码不一致”问题的，按五倍拒付金额扣减科室绩效。

2.抗菌药物“清源”行动（5—6月）：依据《抗菌药物临床应用管理办法》，对碳青霉烯类、替加环素、万古霉素使用实施“双签字+药学会诊”制度；发现无指征使用即扣处方医师1000元/例，同时扣药学部2