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血液透析病人的个案护理

一、个案护理的核心要点

血液透析（HD）是终末期肾病（ESRD）患者维持生命的核心治疗手段，其护理质量直接影响患者的生存率、生活质量及并发症发生率。个案护理作为以患者为中心的精准化护理模式，需围绕以下核心要点展开：

1.个体化评估贯穿全程

生理评估：涵盖患者的基础疾病（如糖尿病、高血压、心血管疾病）、血管通路类型（自体动静脉内瘘、人工血管、中心静脉导管）、透析充分性指标（Kt/V、尿素清除率）、实验室检查结果（血红蛋白、电解质、甲状旁腺激素等）及营养状态（白蛋白、体质量指数）。

心理社会评估：关注患者的焦虑、抑郁情绪（长期透析易引发心理应激）、家庭支持系统、经济承受能力及对疾病的认知程度。例如，年轻患者可能因社会角色丧失产生自我认同危机，老年患者则更依赖家庭照护资源。

治疗依从性评估：包括透析频率、药物服用（如降压药、促红细胞生成素）、饮食控制（低盐、低脂、低钾）及血管通路自我护理的执行情况。

2.血管通路的保护与管理

血管通路是血液透析患者的“生命线”，其功能状态决定透析效果。个案护理需重点关注：

自体动静脉内瘘（AVF）：每日检查内瘘震颤及杂音，避免在内瘘侧肢体测量血压、抽血或负重；透析前评估内瘘成熟度（通常术后4-8周），穿刺时采用绳梯法或扣眼法，减少动脉瘤形成风险。

中心静脉导管（CVC）：严格执行无菌操作，透析前后消毒导管口并更换敷料；观察导管周围有无红肿、渗液，监测体温变化，警惕导管相关性血流感染（CRBSI）。

人工血管：避免压迫或扭曲血管，透析后按压止血时间需延长至15-20分钟，防止血肿形成。

3.透析过程中的动态监测

透析期间需实时关注患者生命体征及病情变化，核心监测内容包括：

循环状态：每30分钟测量血压、心率，警惕低血压（常见于超滤过快或血容量不足）、高血压（透析中钠负荷过多）及心律失常。

凝血功能：观察透析器及管路有无凝血迹象（如血液颜色变深、跨膜压升高），根据患者凝血指标调整抗凝剂剂量（如肝素、低分子肝素）。

并发症预警：如出现头痛、恶心、肌肉痉挛（常见于低血压或电解质紊乱）、胸痛（可能提示心血管事件），需立即报告医生并协助处理。

4.并发症的预防与干预

终末期肾病患者常合并多种并发症，个案护理需针对性预防：

心血管并发症：控制透析间期体质量增长（建议干体质量的5%），避免容量负荷过重引发心力衰竭；监测血钾水平，预防高钾血症导致的心律失常。

感染风险：强化手卫生管理，透析前后消毒皮肤，定期监测血常规及C反应蛋白，及时发现感染迹象。

营养不良：根据患者饮食偏好制定个体化营养方案，鼓励摄入优质蛋白（如鸡蛋、牛奶、瘦肉），必要时补充肠内营养制剂。

二、个案护理的实施流程

血液透析个案护理需遵循**“评估-计划-实施-评价”**的闭环管理流程，确保护理措施的精准性和有效性。

1.透析前准备阶段

患者准备：协助患者测量体质量（评估透析间期体质量增长）、生命体征，询问睡眠、饮食及排便情况；指导患者排空大小便，更换舒适衣物。

血管通路准备：检查内瘘或导管状态，确认通路通畅；对于CVC患者，透析前用生理盐水冲洗导管，评估回血是否顺畅。

透析设备准备：核对透析机型号、透析器参数（如膜面积、超滤系数），预冲透析管路并排出空气；根据医嘱设置透析参数（血流量、透析液流量、超滤量、抗凝剂剂量）。

2.透析中护理阶段

穿刺与连接：严格无菌操作下进行血管通路穿刺，连接透析管路与患者血管通路；启动透析机后，密切观察血流量是否稳定（通常为200-300ml/min）。

病情观察：每小时记录患者生命体征、超滤量及透析液温度；观察患者有无不适症状，如出现低血压，立即减慢超滤速度、抬高下肢或遵医嘱输注生理盐水。

并发症处理：若发生透析器凝血，需立即回血并更换透析器；若出现肌肉痉挛，可给予高渗葡萄糖或生理盐水静脉注射，同时调整超滤率。

3.透析后护理阶段

结束操作：透析结束前30分钟调整血流量至100-150ml/min，遵医嘱停用抗凝剂；回血后压迫穿刺点（内瘘需压迫10-15分钟，CVC需用肝素盐水封管）。

患者教育：告知患者透析后注意事项，如内瘘侧肢体避免剧烈活动、保持穿刺点干燥；指导患者记录透析间期体质量，控制水分摄入（每日饮水量=前一日尿量+500ml）。

文书记录：完整记录透析过程中的生命体征、超滤量、并发症及处理措施，及时更新患者护理计划。

4.延续性护理阶段

随访管理：建立患者档案，定期电话或门诊随访，评估患者居家护理情况（如血管通路自我监测、药物服用）；根据患者病情变化调整护理方案。

健康教育：通过一对一指导、健康手册或线上课程，向患者及家属普及透析知识，如饮食控制（避免高钾食物如香蕉、橙子）、运动指导（如散步、太极拳）及心理调适方法。

多学科协作：联合医生、营养师、社工等团队成员，为