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2026年卫生所医疗质量安全工作计划范文

2026年，XX卫生所以“强基础、控风险、提质量、保安全”为总体目标，紧密围绕《医疗质量安全核心制度要点》《基层医疗卫生机构服务能力标准（2022版）》等政策要求，聚焦门诊、住院、公共卫生、中医药服务等核心业务场景，系统推进医疗质量安全全流程管理。现结合本所实际，制定本年度医疗质量安全工作计划如下：

一、强化制度体系建设，夯实质量安全根基

（一）制度修订与落实。一季度前完成《医疗质量安全管理制度汇编（2026版）》修订，重点完善三级查房、会诊、病例讨论、手术安全核查、危急值报告等18项核心制度的基层适配条款。例如，针对全科门诊患者多、诊疗时间短的特点，细化“首诊负责制”执行标准，要求首诊医生必须完成“症状采集-初步诊断-处置方案-随访计划”全流程记录，遇疑难病例需在2小时内发起科内会诊；修订“值班交接班制度”，明确急诊值班人员需提前30分钟到岗，重点交接留观患者生命体征、用药反应及特殊注意事项，交接记录需经双方签字确认并存档备查。

（二）质控组织效能提升。调整医疗质量与安全管理委员会成员，由所长任组长，临床、护理、公卫、药械等部门负责人为组员，每月召开专题会议。下设病历质控、药事管理、院感防控、设备安全4个专项小组，分别由内科主任、药房组长、院感专干、设备管理员任组长，实行“周抽查、月通报、季考核”机制。例如，病历质控小组每周随机抽取20份门诊病历、5份住院病历，重点检查诊断依据、用药合理性、医患沟通记录，发现问题当日反馈责任人并限期整改；药事管理小组每月统计抗菌药物使用强度、门诊处方合格率等指标，对连续2个月处方合格率低于90%的医生开展一对一用药指导。

二、规范诊疗行为，提升临床服务质量

（一）全科与专科协同管理。内科重点加强高血压、糖尿病等慢性病规范管理，严格执行《国家基层高血压防治管理指南（2023版）》，对新确诊患者实行“1-3-6”随访（首月1次、3月1次、6月1次），随访内容除血压/血糖监测外，增加生活方式干预评估（如盐油摄入、运动时长）；对血压≥160/100mmHg或合并靶器官损害的患者，24小时内联系上级医院心内科进行远程会诊。外科聚焦体表肿物切除、清创缝合等常见手术，制定《基层外科手术操作规范（2026版）》，要求术前必须完成血常规、凝血功能检查（急诊除外），手术记录需详细描述切口长度、深度、止血方式及标本处理情况，术后3天内每日查房评估切口愈合情况。

（二）中医药服务标准化建设。中医馆严格执行《中医病历书写基本规范》，要求中医诊断必须包含病名、证型（如“眩晕·肝阳上亢证”），中药处方需标注煎服方法（如“武火煮沸后文火煎20分钟，早晚温服”）；推广艾灸、拔罐等中医适宜技术操作规范，例如艾灸治疗需根据患者体质调整艾炷大小（成人3-5壮，儿童1-2壮），拔罐留罐时间控制在10-15分钟（皮肤敏感者5-8分钟），操作后需观察患者有无晕灸、皮肤破损等反应并记录。

（三）急诊急救能力强化。完善《基层急救操作流程手册》，重点培训心肺复苏（CPR）、电除颤、过敏性休克抢救等技能。每季度开展1次急救模拟演练，场景包括门诊患者突发心梗、输液过程中出现严重过敏反应等，要求参与人员在5分钟内完成评估（意识、呼吸、脉搏）、启动急救（开放气道、胸外按压）、用药（肾上腺素、糖皮质激素）及转运准备（联系120、填写转诊单）。急救药品与设备实行“定人、定点、定数”管理，急救车每周清点1次（药品有效期、设备电量），除颤仪、心电图机每月进行功能测试，确保24小时处于备用状态。

三、严抓药事与院感管理，防控重点领域风险

（一）药事管理全流程管控。药品采购严格执行“两票制”，优先选择国家基本药物和医保目录药品，每季度对药品库存进行盘点，对近效期药品（6个月内）启动预警机制，通过调整处方策略、与上级医院调配等方式减少浪费。处方审核实行“双岗制”：药师初审（药品配伍禁忌、剂量合理性）、临床医生复审（诊断与用药一致性），对超说明书用药需经科主任审批并签署知情同意书。重点加强抗菌药物管理，门诊抗菌药物使用率控制在15%以内，Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物比例≤30%，每月公示医生抗菌药物使用排名，对排名后3位的医生开展用药合理性点评。

（二）医院感染防控精细化。制定《院感防控操作手册（2026版）》，明确门诊、注射室、治疗室、检验科等重点区域的消毒频次与方法：门诊候诊区每日紫外线消毒2次（每次1小时），注射室台面用含氯消毒液（500mg/L）每2小时擦拭1次，治疗室医疗废物严格分类（感染性废物用黄色袋、病理性废物用专用容器），锐器盒满3/4时及时封闭转运。手卫生执行“5个时刻”要求（接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者体液后、接触患者后、接触患者周围环境后），每月开展手卫生依从性调查（通过监控抽查+现场观察