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2026年二甲复审妇幼保健医院院感科工作计划

2026年是我院迎接二级甲等妇幼保健院复审的关键年，院感科作为医院感染预防与控制的核心部门，需围绕“强基础、抓重点、促规范、防风险”主线，以复审标准为导向，结合妇幼专科特点，系统推进感染防控体系优化，确保母婴安全与医疗质量双提升。现将全年工作计划具体部署如下：

一、制度体系优化与落实，夯实感控基础

以《二级妇幼保健院评审标准实施细则（2026版）》为基准，全面梳理现有感染管理制度与流程，重点完成3类制度修订与2项机制完善。

1.制度修订：针对妇幼专科特性，修订《产科感染预防与控制操作手册（2026版）》，细化产房接产、剖宫产术中医源性感染防控要点（如器械冗余接触控制、无菌单铺设规范）；更新《新生儿科医院感染预防指南》，明确NICU气管插管、PICC置管等侵入性操作的“一患一用”消毒流程；完善《医疗废物分类管理规程》，新增胎盘、脐带血等特殊医疗废物的交接登记要求（需双人核对、冷链转运、72小时内处置完毕）。

2.机制完善：建立“院感-临床-药学”多学科协作机制，每月召开联席会，重点分析剖宫产围术期抗菌药物使用合理性（目标：预防用药时机合格率≥95%、疗程超48小时率≤5%）；推行“感控督导-问题反馈-整改销号”闭环管理机制，院感科每周现场督导、双周反馈问题清单、每月复查整改情况，整改完成率纳入科室质控评分（占比15%）。

3.标准落地：6月底前完成全院28项感控制度的全员培训与考核（理论考试≥85分、操作考核≥90分），重点抽查产房、NICU、消毒供应中心等8个高风险科室的制度知晓率（目标≥98%），对考核未达标人员实施“一对一”补训直至合格。

二、重点科室与环节管控，筑牢感控防线

聚焦妇幼保健院感染高风险场景，实施“科室分级、环节分点”精准管控，将产科、新生儿科、计划生育手术室等5个科室列为A级管控单元，设置12个关键风险点（如产房器械台湿度控制、NICU暖箱清洁频率），制定“一科室一清单”防控措施。

1.产科系统管控：产房严格执行“三区两通道”管理，每日分3次（接产前、接产后、夜班交接前）监测空气菌落数（目标≤4CFU/皿·5分钟）、物体表面（≤5CFU/cm2）及医务人员手卫生（≤5CFU/cm2），检测结果实时录入院感管理系统；母婴同室落实“一床一巾一消毒”，新生儿被服采用专用清洗消毒流程（80℃以上高温洗涤30分钟），探视人员需经手卫生培训并佩戴口罩（限2人/次）。

2.新生儿科精细管理：NICU实施“接触隔离+环境消毒”双轨制，对感染高危儿（如极低出生体重儿）采取单人隔离，接触前使用含醇速干手消液（作用时间≥30秒）；暖箱每日晨间护理后用500mg/L含氯消毒液擦拭（重点清洁水槽、温湿度探头），每周彻底终末消毒（过氧化氢雾化，浓度2000ppm，作用60分钟）；建立新生儿医院感染目标监测表，动态追踪肺炎、败血症等5类感染指标（目标：NICU医院感染率≤8‰）。

3.手术与器械管理：计划生育手术室执行“一人一巾一器械包”，腔镜器械使用后30分钟内预处理（酶洗浸泡10分钟），低温等离子灭菌生物监测由每周1次增至每日1次（阳性结果需追溯至具体器械及手术患者）；消毒供应中心推行“包内化学指示卡+包外追溯码”双标识，实现器械包从回收、清洗、灭菌到发放的全流程追溯（追溯信息保存≥5年）。

4.门诊与急诊防控：儿科门诊设置独立候诊区与留观室，候诊椅每2小时消毒1次（75%酒精擦拭），诊室通风采用“自然通风+紫外线循环风消毒机（每日3次，每次60分钟）”；发热孕产妇专诊配备独立卫生间与医疗废物暂存点，医务人员执行“二级防护”（N95口罩+护目镜+隔离衣），患者离开后立即实施终末消毒（过硫酸氢钾复合物1000mg/L喷雾）。

三、监测与预警体系升级，强化风险研判

构建“常规监测+目标监测+预警干预”三级监测网络，依托信息化系统实现数据实时分析、风险动态预警，全年目标：医院感染病例漏报率≤2%、多重耐药菌（MDRO）检出率增幅≤3%。

1.常规监测提质：完善院感管理系统与HIS、LIS、微生物实验室系统的数据对接，自动抓取体温≥38℃、白细胞异常、C反应蛋白升高等感染预警指标，减少人工漏报；手卫生依从性监测采用“智能感应+现场抽查”双模式（每月全院抽查≥200个手卫生时机），重点科室（产房、NICU）安装手消液用量监测设备（目标：手消液人均月用量≥300ml）。

2.目标监测扩围：新增“剖宫产手术部位感染（SSI）”“新生儿静脉置管相关血流感染（CRBSI）”2项目标监测，剖宫产SSI监测覆盖术后30天（表浅切口感染率≤1.5%），CRBSI监测每千导管日感染率≤1.5‰；对MDRO实施“检出-报告-干预”联动机制，微生物室检出后3