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腹部切口疝护理个案

一、病例基本情况

患者李XX，女性，65岁，因“反复右上腹疼痛10年，加重伴发热1周”于2025年3月15日入院。既往有2型糖尿病病史8年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5gbid），血糖控制在空腹6.5-7.8mmol/L；高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压维持在130-145/80-90mmHg。2024年10月因“胆囊结石伴急性胆囊炎”行腹腔镜下胆囊切除术，术后切口愈合良好，出院后未严格遵医嘱控制腹压。本次入院诊断为“胆囊切除术后右上腹切口疝（缺损直径约4cm）、2型糖尿病、高血压病2级（中危）”。

二、护理评估

（一）术前评估

身体状况评估

症状与体征：患者右上腹可见一约5cm×4cm的可复性包块，站立或咳嗽时突出明显，平卧后可回纳，无明显压痛；体温36.8℃，心率78次/分，呼吸18次/分，血压140/85mmHg；空腹血糖7.2mmol/L，糖化血红蛋白6.8%；腹部超声提示切口疝囊内容物为网膜组织，未嵌顿。

营养状况：身高158cm，体重52kg，BMI20.8（正常范围），但血清白蛋白34g/L（轻度降低），提示存在轻度营养不良风险。

腹压相关因素：患者有慢性便秘史，每日排便1次但需用力，且因糖尿病周围神经病变存在轻度咳嗽症状，腹压控制不佳。

心理与社会评估

患者对切口疝的病因及手术风险认知不足，担心术后复发影响生活质量，表现出焦虑情绪；家属对护理配合知识缺乏，存在“术后应长期卧床”的误区。

家庭经济状况良好，能承担手术及康复费用，但患者独居，术后照护需依赖社区护士支持。

（二）术后评估

手术情况：患者于2025年3月20日在全麻下行腹腔镜下切口疝补片修补术，补片大小为10cm×12cm，手术时长90分钟，术中出血约20ml，未放置引流管。

术后即时体征：返回病房时神志清醒，生命体征平稳；切口敷料干燥，无渗血渗液；腹部无明显压痛，肠鸣音未恢复（术后2小时）。

并发症风险：存在补片感染（糖尿病患者免疫力降低）、腹腔内出血（手术创面渗血）、肠粘连（术后活动不足）等风险。

三、护理诊断与目标

（一）主要护理诊断

护理诊断

相关因素

优先级

焦虑

对手术预后及复发的担忧

中

有腹压增高的危险

便秘、咳嗽、活动不当

高

营养失调：低于机体需要量

糖尿病饮食限制、术后消化吸收功能下降

中

知识缺乏

对切口疝护理及康复知识不了解

中

有感染的危险

糖尿病、手术创伤

高

（二）护理目标

患者焦虑情绪缓解，能主动配合治疗护理；

术后72小时内腹压控制良好，无疝复发或切口裂开；

血清白蛋白恢复至35g/L以上，营养状况改善；

患者及家属掌握切口疝预防及康复知识，术后3个月能独立进行自我护理；

术后无感染、出血等并发症发生。

四、护理措施

（一）术前护理

心理护理

采用放松训练法：指导患者进行深呼吸和渐进式肌肉放松，每日2次，每次15分钟，缓解焦虑情绪；

针对性宣教：用通俗语言解释切口疝的病因（如术后腹压过高、切口愈合不良）及腹腔镜手术的优势（创伤小、恢复快），展示成功案例图片（经患者同意），增强治疗信心。

腹压控制干预

便秘管理：指导患者每日饮水1500-2000ml，多吃富含膳食纤维的食物（如芹菜、燕麦、香蕉），遵医嘱口服乳果糖口服液（10mlqd），术前1日予开塞露通便，确保肠道排空。

咳嗽控制：教会患者“有效咳嗽法”（咳嗽时用双手按压腹部切口区域），并遵医嘱使用氨溴索口服液（10mltid）缓解咳嗽症状。

活动指导：术前避免剧烈运动，如提重物、快速弯腰等，减少疝突出频率。

营养支持

联合营养科制定糖尿病饮食方案：每日摄入蛋白质1.2g/kg（约62g），增加鸡蛋、鱼肉等优质蛋白摄入；

口服营养补充剂：予乳清蛋白粉（10gbid），术前3日开始服用，提升血清白蛋白水平。

（二）术后护理

生命体征与切口观察

术后6小时内每小时监测体温、心率、血压、血氧饱和度，之后每4小时监测1次；

观察切口敷料渗血渗液情况，若出现鲜红色渗液或渗液量＞50ml/24h，立即报告医生；术后第3日换药时观察切口有无红肿、硬结，挤压切口周围有无脓性分泌物。

疼痛与舒适护理

采用多模式镇痛：术后6小时内予静脉自控镇痛（PCA），之后改为口服塞来昔布胶囊（200mgbid），疼痛评分控制在≤3分（NRS评分）；

体位护理：术后6小时内去枕平卧，头偏向一侧；6小时后改为半卧位（床头抬高30°），避免压迫切口；术后第1日可在床上翻身活动，第2日协助下床站立（需有人搀扶）。

腹压控制强化

排便管理：术后第1日开始口服乳果糖，鼓励患者术后24-48小时内排便，避免用力；若排便困难，予开塞露或低压灌肠，严禁腹部按摩。

咳嗽管理：继续指导“有效咳嗽法”，必要时予雾化吸入（生理盐水+布地奈德）缓解气道刺激，避免剧