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超声疑难病例讨论记录范文

患者基本信息：女性，56岁，汉族，退休教师，因“间断性右上腹隐痛3月，加重伴乏力1周”于2023年8月15日入院。

一、病史摘要

主诉：间断性右上腹隐痛3月，加重伴乏力1周。

现病史：患者3月前无明显诱因出现右上腹隐痛，呈持续性钝痛，无放射，与饮食、体位无明显关联，偶伴腹胀，无恶心、呕吐，无发热、黄疸。自行服用“胃药”（具体不详）后症状无缓解。1周前疼痛加重，伴全身乏力、食欲减退（食量较前减少约1/3），无黑便、陶土样便，无皮肤瘙痒。病程中体重下降约3kg（近3月）。

既往史：乙肝病毒携带者20年（未规律监测病毒载量及肝功能），否认高血压、糖尿病病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

个人史：无烟酒嗜好，饮食规律，居住环境无特殊污染。

家族史：母亲因“肝癌”去世（具体分期不详），父亲已故（死因“脑梗死”），否认其他家族性遗传病史。

二、体格检查

T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP125/75mmHg。神志清，精神可，皮肤、巩膜无黄染，未见肝掌、蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊无异常。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，右上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝肋下未触及，墨菲征（-），脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音4次/分。双下肢无水肿。

三、辅助检查

1.实验室检查（2023年8月16日）：

-血常规：WBC5.2×10?/L，RBC4.1×1012/L，Hb120g/L，PLT156×10?/L；

-肝功能：ALT58U/L（↑），AST42U/L（↑），总胆红素17.2μmol/L，直接胆红素6.8μmol/L，白蛋白38g/L；

-乙肝病毒定量：HBV-DNA2.3×10?IU/mL（↑）；

-肿瘤标志物：AFP12.6ng/mL（正常参考值＜20ng/mL），CA19-989.7U/mL（↑，正常参考值＜37U/mL），CEA3.2ng/mL（正常）。

2.超声检查（2023年8月16日，使用PhilipsEPIQ7C，探头频率3-5MHz）：

-肝脏：右叶最大斜径13.2cm，形态规则，包膜尚光滑；肝实质回声增粗、分布不均，右前叶见一大小约3.5cm×3.2cm低回声结节（S5段），边界欠清晰，形态欠规则，内部回声不均，可见散在点状强回声（后方无声影）；结节周边可见“窄晕征”（宽度约0.2cm），CDFI示结节内部及周边可见条状血流信号（RI0.68）；

-超声造影（经肘静脉注射SonoVue2.4mL）：动脉期（15s）结节呈不均匀高增强，内部可见无增强区；门脉期（60s）增强强度低于周围肝实质（呈等-低增强）；延迟期（3min）结节呈明显低增强，边界显示更清晰；

-胆囊：大小6.5cm×2.8cm，壁光滑，腔内未见结石及占位；肝内外胆管无扩张；

-脾脏：厚3.2cm，肋下未及，回声均匀；

-腹腔：未见明显液性暗区。

3.上腹部增强CT（2023年8月17日）：

-肝脏右前叶S5段见3.5cm×3.2cm占位，动脉期明显不均匀强化，门脉期及延迟期强化减退，呈“快进快出”表现；肝内另见多发直径＜1cm小结节，动脉期轻度强化，门脉期呈等密度；

-肝内胆管无扩张，胆囊、胰腺、脾脏未见异常；腹膜后未见肿大淋巴结。

四、初步诊断

1.肝脏占位性病变（性质待查：肝细胞癌？胆管细胞癌？不典型增生结节？）；

2.慢性乙型病毒性肝炎（活动期）。

五、病例讨论记录（2023年8月18日，消化内科+超声科+放射科联合讨论）

住院医师张某：汇报病史及检查结果，总结难点：患者有乙肝病史及肝癌家族史，肝脏占位需首先考虑HCC（肝细胞癌），但AFP未显著升高（仅轻度升高），且超声造影显示结节内部存在无增强区，CT提示肝内多发小结节，需与胆管细胞癌（ICC）、不典型增生结节（DN）、甚至转移癌鉴别。

超声科医师李某：重点分析超声特征：

（1）常规超声：结节位于乙肝背景肝内，低回声、边界欠清、形态欠规则，符合HCC常见表现，但内部点状强回声（非钙化）需注意是否为坏死或胆管成分；

（2）超声造影：动脉期高增强、延迟期低增强的“快进快出”模式是HCC的典型表现，但门脉期呈等-低增强（非完全退出），且内部无增强区可能为坏死或纤维间隔，需结合其他检查；

（3）肝内多发小结节（＜1cm）的超声造影表现：因结节太小，常规超声显示不清，但CT提示动脉期轻度强化，门脉期等密度，可能为再生结节或早期HCC，需密切随访。

放射科医师王某：结合CT表现补充：