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旅游团个别自愿离团免责协议书范本

甲方（组团旅行社）：________________________（统一社会信用代码：________________________）

住所地：________________________

乙方（离团游客）：________________________（姓名），身份证号：________________________，联系电话：________________________

鉴于甲乙双方于____年____月____日签订《旅游服务合同》（合同编号：________________________），约定由甲方组织乙方参加“________________________”旅游团（以下简称“本团”），行程时间为____年____月____日至____年____月____日。现乙方因________________________（离团原因，如“个人行程调整”“亲友陪同”等），向甲方提出于____年____月____日____时起暂时脱离本团统一行程（以下简称“离团”），并于____年____月____日____时前返回本团指定集合地点继续行程（以下简称“返团”）。

为明确离团期间双方权利义务，防范风险，经甲乙双方平等协商，依据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国旅游法》等相关法律法规，达成如下协议：

第一条离团基本信息确认

1.1离团时间：____年____月____日____时起至____年____月____日____时止（共计____日____时）。

1.2离团地点：本团当日行程计划中的________________________（具体地点，如“XX酒店”“XX景区入口”）。

1.3离团期间乙方活动安排：乙方确认离团后将自行开展________________________（具体活动内容，如“探访亲友”“自由游览XX景点”），活动范围限于________________________（区域，如“XX市XX区”），并承诺不前往甲方已明确提示的高风险区域（包括但不限于未开发景区、地质灾害易发区、治安复杂区域等）。

1.4返团地点及时间：乙方承诺于____年____月____日____时前抵达________________________（具体集合地点，如“XX酒店大堂”“XX景区出口”）与本团会合，逾期未返导致行程延误的责任由乙方自行承担。

第二条甲方义务

2.1安全提示义务：甲方已向乙方充分说明离团期间可能面临的风险（包括但不限于意外伤害、财产损失、突发疾病、交通延误、法律纠纷等），并提供《离团风险告知书》（见附件1），乙方已阅读并签字确认知悉全部风险。

2.2必要协助义务：离团期间，甲方指定工作人员________________________（姓名，联系电话：________________________）作为乙方专属联络人，负责接收乙方行程动态、解答咨询并协助处理紧急情况（如协助联系当地救援机构、提供应急联系方式等），但不包括全程陪同或代乙方处理个人事务。

2.3费用结算义务：甲方将按照《旅游服务合同》约定，对离团期间未实际发生的费用（包括但不限于团队餐费、住宿费用、景区门票等）进行核算，于行程结束后____个工作日内通过________________________（支付方式，如“原付款账户退回”）退还乙方，具体金额以双方确认的《离团费用结算单》（见附件2）为准；若乙方离团期间产生额外费用（如超出自助活动范围的交通、住宿等），由乙方自行承担。

第三条乙方义务及责任承担

3.1安全责任自负：乙方确认离团期间为完全民事行为能力人（若乙方为限制民事行为能力人，其监护人已全程陪同并签署本协议），自愿承担离团期间因自身行为导致的全部风险及后果，包括但不限于：

（1）因疏忽、过失或故意行为造成的人身伤害（如摔倒、溺水、交通事故等）、财产损失（如物品遗失、被盗等）；

（2）因违反当地法律法规、公序良俗引发的拘留、罚款、诉讼等法律责任；

（3）因突发疾病（如心脏病、高血压等）未及时就医导致的健康损害；

（4）因未遵守约定时间返团导致的行程延误、其他游客损失及甲方额外支出（如等待费用、改票费用等）。

3.2遵守行程约束：乙方离团期间不得从事以下行为，否则甲方有权终止旅游服务并追究乙方责任：

（1）擅自变更离团活动内容或扩大活动范围（如原计划游览A景点，实际前往B高风险景区）；

（2）参与赌博、吸毒、斗殴等违法活动；

（3）泄露本团其他游客个人信息或擅自组织其他人员加入行程；

（4）以甲方或本团名义对外作出承诺或担保。

3.3保持联络畅通