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医保工作人员谈心谈话记录

（谈话时间：2023年10月12日下午3:00-5:00）

（谈话地点：XX区医保局302办公室）

（谈话人：张XX，区医保局待遇审核科科长，从事医保工作15年）

（被谈话人：李XX，待遇审核科科员，2021年考入，现任医保窗口经办岗）

张XX：小李，最近手头的工作节奏还能跟上吗？我看这两周你们窗口排号量明显多了，尤其是周一和周五，有时候中午都没怎么休息。

李XX：科长，节奏确实紧了些，但还能扛住。主要是9月起城乡居民医保集中参保开始了，加上门诊慢特病资格认定的高峰期，每天要处理40多笔业务，其中近一半是老年人。昨天有位70多岁的大爷来办高血压慢特病备案，他从社区开了诊断证明，但没带近期的血液检查报告，按规定得补材料。大爷急得直拍桌子，说“我跑了三趟社区，你们还要我跑医院”，最后我帮他联系了社区卫生室，让家庭医生远程传了最近的检查记录，才算办完。

张XX：这种情况最近确实常见。上周我在大厅巡查，也遇到一位阿姨因为电子医保凭证不会激活，排了半小时队又要重新取号，急得直抹眼泪。你觉得咱们在政策宣传和引导上，有没有可以改进的地方？

李XX：我观察下来，问题集中在两方面：一是政策更新快，部分老年人跟不上。比如今年职工医保门诊共济政策调整，很多退休职工搞不清“个人账户能给家人用”具体怎么操作，窗口每天要重复解释20多遍；二是线上渠道宣传不够接地气。我们发的宣传册用了很多专业术语，像“统筹基金起付标准”“支付比例分段计算”这些词，老年人看了直迷糊。上次我教一位大叔用“国家医保服务平台”APP查参保状态，他说“你们能不能印个带步骤图的小卡片，比看字强”。

张XX：你这个观察很准。上周局里开业务会，也提到要优化宣传材料。我打算让综合科牵头，把高频问题做成“一图读懂”，比如慢特病备案需要哪些材料、异地就医备案“线上三步操作”，用大字号、简笔画，下周先在社区试点发放。对了，你之前提过系统操作有时卡顿，现在情况怎么样？

李XX：系统问题比年初好很多，但还是有两个卡点：一是跨省异地就医备案，部分省份的接口偶尔延迟，比如上周给一位要去四川治病的阿姨备案，提交后半小时才显示成功，她在窗口急得不停看表；二是医疗费用手工报销的电子档案上传，有时候扫描件格式不对（比如JPG转PDF），系统就报错，需要重新整理，耽误时间。前几天有位患者家属带了20多页发票，因为格式问题来回改了三次，最后我帮他用手机拍照转成统一格式才通过。

张XX：系统问题确实影响效率。我已经联系了市医保信息中心，他们反馈正在优化跨省接口的稳定性，11月底前会完成调试。至于报销材料格式，我们可以在窗口放一个“材料整理指南”，标注清楚“发票需单面扫描、PDF不超过5MB”，再准备两台公共电脑和扫描仪，让群众当场调整。对了，除了业务上的困难，你个人工作中有什么压力吗？

李XX：压力主要来自两方面。一是怕出错。医保涉及群众“救命钱”，每笔报销都要核对药品目录、诊疗项目、医院等级，稍微看错一个数字，就可能多报或少报。上周五我审核一笔住院费用，患者做了“经皮冠状动脉腔内成形术”，我一开始没注意到医院等级是三级，按二级医院的支付比例算了，后来复核时发现多算了300多块，赶紧追回。那天下班后我心跳还没平复，生怕给国家造成损失，也怕患者误解我们故意弄错。

张XX：这种“怕出错”的谨慎是好事，但也别太紧绷。我们科有“AB岗复核”机制，每笔业务至少两个人核对，就是为了降低风险。上次你提到的那位多算300块的案例，其实你主动发现并纠正，反而体现了责任心。另外，还有其他压力吗？

李XX：二是面对群众不理解时的委屈。比如有些患者觉得“我交了医保，所有费用都该报”，但实际上像美容、减肥这些项目不在报销范围内。前几天有位女士来报医美手术费，我解释了半小时政策，她拍着桌子说“你们就是找借口不报销”，最后摔门走了。当时我躲在更衣室哭了十分钟，觉得自己明明按规定办事，却被当成“坏人”。

张XX：我特别能理解这种委屈。2010年我刚做窗口时，有位大叔因为工伤报销材料不全被退，他指着我鼻子骂“吃公家饭的就是刁难老百姓”。后来我下班跟着他去社区，帮他补了缺失的劳动关系证明，他第二天特意来道歉，还带了两斤苹果。你看，很多时候群众不是针对我们，是着急用钱又不了解政策。咱们多一点耐心，甚至多跑两步，误解就能解开。

李XX：科长，你这么一说，我想起上个月的事。有位独居的王奶奶来办门诊报销，她听力不好，我凑到她耳边喊了十分钟才弄清楚她要报的是降压药费用。后来我发现她的医保卡密码忘了，就扶她去ATM机重置，又帮她把报销单填好。上周她让孙子给我送了一袋自己种的青菜，说“姑娘比亲孙女还贴心”。那一刻我觉得，所有委屈都值了。

张XX：这就是医保工作的意义——我们不