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中医医疗技术相关性感染源预防与控制制度

第一章总则

第一条为阻断中医医疗技术操作全过程中可能发生的病原体传播链，降低患者、医务人员及环境三方暴露风险，依据《中华人民共和国传染病防治法》《中医医疗技术相关性感染预防与控制指南（2023版）》等法规，结合本机构诊疗特点，制定本制度。

第二条本制度覆盖针刺、艾灸、拔罐、刮痧、穴位贴敷、中药熏洗、中医微创（针刀、浮针、埋线）、火针、放血、推拿、正骨、导引、音疗、香疗等全部中医技术；适用于门诊、病房、治未病中心、康复区、互联网诊疗示教室、名老中医传承工作室、教学实训室、科研实验室等全部执业场所。

第三条感染防控理念贯穿“评估—准入—操作—观察—随访—追溯”六环，坚持“标准预防+中医特色+循证补充”原则，实行“一人一策、一针一管、一穴一消毒、一罐一灭菌、一巾一换、一空气一净化”的“六个一”底线管理。

第二章组织管理

第四条成立“中医医疗技术感染防控委员会”（以下简称“委员会”），由分管院长任主任委员，感染管理科、医务部、护理部、临床科室、药学部、后勤保障部、信息科、教学科研科、患者代表共9方组成，实行季度例会、紧急事件随时会商制度。

第五条委员会下设“中医感控督导队”，队内设“红队”负责飞行抽查，“蓝队”负责循证评价，“绿队”负责培训演练，“橙队”负责数据挖掘与风险预警，四队联动，每月发布《中医感控风险热力图》。

第六条科室层面设“感控小组”，组长由科室副主任兼任，成员包括感控医生、感控护士、质控员、实习带教老师、保洁领班、患者家属代表，实行“日巡查、周分析、月改进”闭环。

第七条建立“中医感控不良事件直报系统”，事件分级：Ⅰ级为疑似感染暴发，Ⅱ级为血源性病原体职业暴露，Ⅲ级为消毒灭菌失败，Ⅳ级为环境表面菌落超标，Ⅴ级为流程缺陷。直报后2小时内启动应急，24小时内完成初步调查报告，72小时内完成根源分析并公示。

第三章感染源识别与风险评估

第八条感染源分“内源”“外源”“交叉”三类：

（一）内源：患者自身皮肤黏膜常驻菌、口腔呼吸道定植菌、肠道菌群移位、慢性创面生物膜；

（二）外源：环境尘埃、中药粉末、艾烟颗粒物、医用织物、器械清洗残渍、地下水、气溶胶；

（三）交叉：医务人员手、手套破损、多患者共用刮具、火针反复烧灼未除碳、艾灸盒交替使用、拔罐玻璃罐口残留皮屑、针刀润滑剂污染、实习生“一带多”带教。

第九条风险评估采用“中医感控评分表（CM-SCORE2024版）”，从“患者基础状态、操作侵入度、器械分类、暴露时长、环境洁净度、医务人员熟练度、中药特性、后续处置难度”8个维度赋分，总分≥45分为高风险，30—44分为中风险，＜30分为低风险。高风险操作须提前48小时在系统预约，自动触发“三级审核”：主管医师—感控医生—委员会值班专家。

第十条建立“患者感染基线档案”，首次就诊采集鼻腔、腋窝、肛周、脐窝、病灶分泌物五部位微生态样本，16SrRNA测序后录入“中医微生态云”，后续每次治疗前自动比对，菌群移位＞15%即触发预警，暂停非急诊操作并启动复查。

第四章人员管理

第十一条准入资质：

（一）医师须完成“中医感控能力认证”30学时，含线上理论20学时、虚拟仿真5学时、实操考核5学时，成绩≥85分方可独立操作；

（二）护士须完成“中医护理感控专项培训”20学时，含手卫生、艾灸烟雾防护、拔罐破损处理、中药煎药室洁净操作；

（三）保洁、运送、维保、保安等外包人员须完成“中医环境清洁与医废转运”8学时，考核合格发放“临时感控通行证”，有效期6个月。

第十二条健康监测：

（一）医务人员每季度抽检一次血源性病原体（HBV、HCV、HIV、梅毒），抗体阴性者免费接种乙肝疫苗；

（二）艾灸室、熏洗室工作人员每半年做一次肺功能+胸部CT，发现肺纹理增粗立即调岗；

（三）建立“中医职业暴露关爱档案”，暴露后1年内每3个月随访心理量表，评分≥50分启动心理干预。

第十三条行为管控：

（一）严格执行“两前三后”手卫生，操作前、接触患者前、接触患者后、接触环境后、摘手套后；

（二）禁止佩戴戒指、手链、手表、人工指甲，指甲长度≤1mm；

（三）长发须完全盘入一次性圆帽，刘海不过眉；

（四）操作过程中严禁接打电话、触摸口罩、交叉双臂；

（五）艾灸时禁止扇风降温，防止艾灰飘散；

（六）火针烧灼后必须“二次除碳”，即用无菌纱布旋转擦拭针体至无黑渍，再浸入75%酒精2秒，方可继续下一穴位。

第五章环境与布局

第十四条诊室分区：

（一）清洁区：医护通道、无菌物品间、洗手区、干手区；

（二）半污染区：接诊台、脉诊区、艾灸排烟管道外口；

（三）污染区