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中医科诊疗指南技术操作规范

第一条目的与依据

为规范中医科临床诊疗行为，提高医疗服务质量，保障医疗安全，发挥中医药特色优势，依据国家中医药管理局相关法规、中医药理论及临床实践经验，结合本科室实际情况，特制定本指南与规范。旨在为科室医师提供临床诊疗与技术操作的指导性文件，确保诊疗过程的科学性、规范性与安全性。

第二条适用范围

本指南与规范适用于本科室全体执业医师及相关医护人员在日常临床诊疗工作中，包括对常见病、多发病及部分疑难病症的中医诊断、治疗与康复指导，以及各项中医特色技术操作。

第三条诊疗原则

1.整体观念，辨证论治：强调人体是一个有机整体，人与自然、社会环境相统一。通过望、闻、问、切四诊合参，综合分析病情，辨别证候，确立治则治法。

2.治未病：重视疾病的预防与调养，包括未病先防、既病防变、瘥后防复三个层面。

3.因人、因时、因地制宜：根据患者的年龄、性别、体质、生活习惯，以及季节、地域等因素，制定个性化的诊疗方案。

4.中西医结合：在坚持中医理论指导的前提下，积极借鉴现代医学诊断技术与方法，必要时合理运用中西医结合手段，优势互补，提高疗效。但需注意避免盲目滥用。

第二章诊疗指南

第一节接诊与病情评估

第四条问诊

详细询问患者的一般情况（姓名、性别、年龄、职业、民族、婚否等）、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史。重点关注与中医辨证相关的信息，如寒热、汗、头身、二便、饮食口味、胸腹、耳目、睡眠、情绪等。

第五条望诊

包括望神色、形态、舌象（舌质、舌体、舌苔）、分泌物、排泄物等。望舌是中医诊断的重要特色，应仔细观察，必要时借助自然光或标准光源。

第六条闻诊

听患者的语声、呼吸、咳嗽、呕吐、肠鸣等声音变化；嗅患者体内发出的异常气味及分泌物、排泄物的气味。

第七条切诊

包括脉诊和按诊。脉诊要求环境安静，医师指法规范，体察脉象的位、数、形、势、律等特征。按诊包括按胸腹、肌肤、手足、腧穴等，以了解局部寒热、软硬、压痛、痞块等情况。

第八条病情资料综合分析

接诊医师应将四诊收集的资料进行归纳、整理、分析，去伪存真，全面掌握患者的整体状况及主要矛盾，为辨证论治奠定基础。

第二节诊断与辨证

第九条病名诊断

依据中医理论及相关标准（如国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》），结合患者的临床表现，做出中医病名诊断。

第十条证候辨别

在病名诊断的基础上，运用八纲辨证、脏腑辨证、气血津液辨证、六经辨证、卫气营血辨证等方法，辨别疾病当前的证候类型，明确病位、病性、病因及邪正关系，概括出完整的证名，如“肝郁脾虚证”、“痰热蕴肺证”等。

第三节治疗方案制定与实施

第十一条治疗原则确立

根据辨证结果，确立相应的治疗原则，如扶正祛邪、标本缓急、调整阴阳、调和气血、调理脏腑等。

第十二条治法与方药选择

1.内治法：根据治疗原则，选用适宜的治法（如汗、吐、下、和、温、清、补、消等），并处方用药。中药处方应遵循君臣佐使、配伍禁忌（如十八反、十九畏）等原则，注意药物的性味归经、功效主治及用量用法。

2.外治法：根据病情需要，可选用针灸、推拿、拔罐、刮痧、中药熏洗、敷贴、灌肠等中医特色外治疗法。

3.其他疗法：如情志调摄、饮食指导、起居调护、运动康复等非药物疗法，应贯穿于治疗全过程。

第十三条中西医结合治疗

若病情需要结合西医治疗，应在明确中医辨证的基础上，根据“能中不西，先中后西，中西医结合”的原则，合理选用西药，并注意观察药物疗效及不良反应，避免药物相互作用。

第四节病情监测与疗效评价

第十四条病情监测

在治疗过程中，密切观察患者的症状、体征变化，包括舌脉、二便、饮食、睡眠等情况，必要时结合现代医学检查手段，评估病情进展与治疗反应。

第十五条疗效评价

根据中医病证诊断疗效标准及患者的实际改善情况，对治疗效果进行客观评价。疗效评价应包括症状缓解程度、证候积分变化、生活质量改善等方面。对于疗效不佳或病情加重者，应及时分析原因，调整治疗方案或建议转诊。

第五节调护与随访

第十六条医嘱与调护指导

针对患者的具体病情和证型，给予详细的医嘱，包括用药方法、注意事项、饮食宜忌、情志疏导、起居作息、运动锻炼等方面的指导，强调患者的自我管理与配合。

第十七条随访

建立健全随访制度，对出院患者或慢性病患者进行定期随访，了解病情变化、治疗依从性及生活质量，及时调整康复方案，预防疾病复发。

第十八条病历书写

严格按照《中医病历书写基本规范》要求，认真、及时、准确、完整地书写医疗文书，包括门诊病历、住院病历、处方、医嘱等，确保医疗记录的规范性与可追溯性。

第三章技术操作规范

第一节总则

第十九条操作原则

各项中医技术操作必须在中医理论指导下进行，严格掌握适应症与禁忌症，遵循操作规程，确保患