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医疗诊治过程中自查自纠报告

为全面提升医疗服务质量，强化诊疗行为规范，我院于202X年X月至X月开展了覆盖门急诊、住院、检查检验、药事管理等全流程的诊疗行为自查自纠工作。本次自查以《医疗质量安全核心制度要点》《处方管理办法》《病历书写基本规范》等法规为依据，通过病历抽查、现场督导、患者回访、数据比对等方式，累计检查病历3200份（其中住院病历1800份、门急诊病历1400份），调取监控录像120小时，访谈医护人员260人次、患者及家属180人次，梳理出五大类23项具体问题，现逐项报告如下：

一、存在问题及具体表现

（一）诊疗规范执行层面

1.部分科室存在经验性诊疗倾向。呼吸内科3例社区获得性肺炎患者，入院时未及时完善痰培养+药敏试验（分别延迟2-3天），直接经验性使用三代头孢，后因药敏结果提示耐药调整为哌拉西林他唑巴坦，导致治疗周期延长1-2天；骨科2例腰椎间盘突出患者，影像学显示无明显神经压迫症状，但仍开具腰椎MRI检查（费用280元/次），经评估属非必要检查。

2.多学科会诊（MDT）制度落实不到位。肿瘤内科4例晚期胃癌患者，仅由本科室制定治疗方案，未按要求邀请外科、营养科、疼痛科参与会诊；急诊科1例复合伤患者（肋骨骨折合并脑震荡），因未及时启动创伤MDT，导致胸外科与神经外科治疗方案衔接延迟4小时，影响救治效率。

3.围手术期管理存在疏漏。普外科2例腹腔镜胆囊切除患者，术前未规范进行深静脉血栓风险评估（Caprini评分），其中1例术后第3天出现下肢静脉血栓；妇产科1例剖宫产手术，术中出血量记录为约300ml，但术后2小时患者出现面色苍白，复查发现实际出血量达800ml，因记录不精确延误补液时机。

（二）病历书写与管理问题

1.书写及时性不足。抽查住院病历中，28份（占比1.56%）首次病程记录未在患者入院8小时内完成（延迟时间2-6小时），其中5份为夜班接诊病例，因值班医师同时处理3名急诊患者导致延误；门急诊病历中，42份（占比3%）未在诊疗结束后即时书写，存在补记现象，部分关键症状描述（如胸痛持续时间）因记忆模糊出现矛盾（如初记30分钟，补记为2小时）。

2.关键信息缺失或不准确。6份住院病历缺少药物过敏史记录（其中2例患者实际有青霉素过敏史），3份手术记录未详细描述术中异常情况（如1例子宫肌瘤剔除术记录顺利取出，但实际存在盆腔粘连分离操作未记录）；12份检验报告未在病历中粘贴（主要为门诊患者外送检查结果），导致后续诊疗缺乏参考依据。

3.电子病历模板套用问题突出。内分泌科8份糖尿病患者病历，现病史部分除血糖值外其余描述高度雷同（如多饮多尿症状持续1周重复出现），未体现个体差异；心内科5份冠心病病历，鉴别诊断部分仅机械罗列心绞痛、心肌梗死，未结合患者具体症状（如无胸痛仅胸闷）进行针对性分析。

（三）医患沟通与知情同意缺陷

1.告知内容不充分。骨科1例人工髋关节置换患者，术前谈话仅告知感染、血栓等常见并发症，未说明假体松动等远期风险，患者术后6个月出现假体移位时质疑未提前告知；儿科1例川崎病患儿，医师仅口头告知需使用丙种球蛋白，未书面说明可能出现过敏反应，家长因患儿用药后皮疹投诉知情不全。

2.沟通方式欠规范。老年病科3例80岁以上患者（合并认知障碍），知情同意书由患者本人签署（实际应由监护人代签）；急诊科2例醉酒患者，因未及时联系家属，在患者意识不清情况下签署手术同意书，存在法律风险。

3.随访机制落实不到位。高血压门诊32例患者（占比12%）未按要求进行3个月随访（主要原因为随访登记本未及时更新联系方式），其中5例因未监测血压调整用药，导致血压控制不佳（收缩压≥160mmHg）；术后患者随访中，18例（占比8%）仅通过电话完成，未进行必要的体格检查（如甲状腺术后患者未触诊颈部）。

（四）药事管理与合理用药隐患

1.处方审核存在漏洞。门诊处方中，12张（占比0.86%）存在超剂量用药（如1例慢性阻塞性肺疾病患者，氨茶碱片开具4周用量，超出《处方管理办法》规定的7天用量）；6张存在重复用药（如1例糖尿病患者同时开具格列齐特和格列美脲，均为磺脲类药物），经药师审核拦截5张，1张因药师临时离岗未及时审核导致发药。

2.特殊药品管理不严格。麻醉科1例芬太尼注射液使用后，空安瓿未按规定双人核对销毁（仅1名护士登记）；ICU1例哌替啶注射液领取记录与实际使用量不符（登记5支，实际使用4支），经核查为登记笔误，但暴露出交接流程不严谨问题。

3.临床药师参与度不足。抽查的100份住院患者用药医嘱中，仅12份有临床药师审核记录（主要集中在肿瘤、重症医学科），其余科室（如普通外科、神经内科）临床药师未介入，导致部分用药方案缺乏专业指导（如1