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医疗质量管理检查计划文件

一、组织架构与职责分工

为确保医疗质量管理检查工作的系统性和有效性，成立院级医疗质量管理检查领导小组（以下简称“领导小组”），成员由分管医疗的副院长任组长，医务科、护理部、质控科、院感科、药学部、病案室等部门负责人任副组长，各临床科室主任、护士长及相关职能部门骨干为成员。领导小组下设办公室（设在质控科），负责统筹协调、数据汇总及日常督导。

具体职责划分：

1.组长：全面领导检查工作，审批检查方案、整改计划及结果应用方案；对重大质量问题决策整改方向，定期向院长办公会汇报检查情况。

2.副组长：牵头分管领域的专项检查（如医务科负责核心制度执行、护理部负责护理质量、院感科负责感染控制），制定专项检查标准，审核检查数据，督导本科室问题整改。

3.临床科室主任/护士长：作为本科室质量第一责任人，组织科内自查，配合院级检查，落实整改措施，定期向领导小组反馈整改进度。

4.质控科（办公室）：负责制定年度检查计划，组织多部门联合检查，建立质量问题台账，跟踪整改闭环，编制《医疗质量检查季度报告》《年度质量分析报告》。

二、检查范围与重点内容

检查覆盖全院所有临床、医技、药学及相关职能部门，聚焦医疗服务全流程中的高风险环节、核心制度落实及患者安全目标达成情况。具体范围及重点如下：

（一）临床科室

1.门诊环节：首诊负责制执行（患者主诉记录完整性、转诊流程规范性）；门诊病历书写质量（诊断依据、用药合理性、检查申请单填写规范）；三级医师查房（副主任及以上医师门诊坐诊率、疑难病例会诊记录）；检查检验报告反馈时效性（48小时内阳性结果追踪率）。

2.住院环节：入院评估完整性（生命体征、既往史、过敏史记录）；三级查房制度落实（主任医师/副主任医师每周≥2次、主治医师每日≥1次、住院医师早晚各1次的查房频次及记录质量）；病例讨论制度执行（疑难、危重、死亡病例讨论的及时性、参与人员资质、讨论记录深度）；围手术期管理（术前评估分级、手术安全核查“三步法”执行、术后24小时内首次查房记录）；危急值报告流程（接收登记、处置措施、反馈记录）。

3.急诊环节：预检分诊准确性（急诊分级标准执行、红黄绿分区管理）；抢救流程规范性（心肺复苏成功率、抢救设备“五定”管理—定数量、定位置、定人管理、定期检查、定期消毒）；急危重症患者转运安全（转运途中监护措施、交接记录完整性）；急诊留观患者管理（留观时间≤72小时率、留观病历书写规范）。

（二）医技与药学部门

1.检验检查科室：报告准确性（室内质控数据达标率、室间质评成绩）；危急值报告及时性（从发现到临床接收≤10分钟）；检查预约时长（普通检查≤3个工作日、特殊检查≤7个工作日）；设备维护记录（CT/MRI等大型设备月检、年检完成率）。

2.药学部门：处方审核质量（合理用药指标—门诊抗菌药物使用率≤20%、住院患者抗菌药物使用强度≤40DDD、特殊级抗菌药物使用前病原学送检率≥80%）；药品管理（高危药品分区存放标识、近效期药品预警机制）；临床药学服务（查房参与率、用药教育覆盖率）。

（三）医院感染控制

1.手卫生执行率（医务人员手卫生知识知晓率≥95%、操作前/后手卫生依从性≥90%）；

2.无菌操作规范（手术切口换药、中心静脉置管等操作的无菌屏障措施）；

3.医疗废物管理（分类收集准确率、暂存点台账登记完整性、转运交接记录）；

4.重点部门感染防控（ICU、手术室、产房的空气/物表/医护人员手卫生监测合格率≥98%）。

（四）患者安全管理

1.身份识别制度（住院患者“腕带+双向核对”执行率100%、门诊患者“姓名+就诊号”核对率100%）；

2.高风险药品管理（化疗药、麻醉药、胰岛素等标识醒目度、双人核对执行率）；

3.跌倒/坠床防范（评估量表使用覆盖率、防范措施落实率）；

4.投诉处理流程（24小时内响应率、72小时内反馈率、患者满意度≥90%）。

三、检查标准与工具

以国家卫生健康委《医疗质量安全核心制度要点（2021年）》《病历书写基本规范》《医院感染管理办法》《处方管理办法》等法规为依据，结合医院《医疗质量与安全管理手册（2023版）》制定细化标准（详见附件1《医疗质量检查评分表》）。检查工具包括：

1.现场核查表：涵盖制度执行、操作规范、环境管理等30项量化指标，每项满分10分，≤6分为不合格。

2.病历质量评分表：从完整性（主诉、现病史、体格检查）、逻辑性（诊断与检查关联性）、规范性（术语使用、签名）三方面评分，总分100分，≤85分为乙级病历，≤75分为丙级病历。

3.患者满意度问卷：包含就诊流程、服务态度、沟通效果