仅销售预包装食品小食品店经营者备案信息变更自我声明.docVIP

仅销售预包装食品小食品店经营者备案

信息变更自我声明

本人已阅读、知晓以下信息，清楚并了解食品安全相关要求，保证所经营食品符合《中华人民共和国食品安全法》及其实施条例、食品安全标准和仅销售预包装食品备案等要求，信息变更表所填写内容均真实、合法、有效。如有不实之处，愿意承担相应的法律责任及由此产生的一切后果。

申请人（签字或盖章）

年月日

仅销售预包装食品小食品店经营者备案

信息变更表

办理变更日期：年月日备案编号：

申请人姓名及联系方式

代理人姓名及联系方式

小食品店经营者名称

统一社会信用代码

负责人

联系人

联系电话

经营场所地址

经营场所是否属于自贸区范围

□是□否

变更后信息

□经营种类

1.是否含冷藏冷冻食品：□是□否

2.是否含保健食品：□是□否

3.是否含酒类：□是□否

□网络经营情况

□是：

第三方平台：（填写平台名称）

￡否

□使用自动售货设备情况

□是（仅限本小食品店经营场所内）

□否

□是否在校园周边100米范围经营

□是

□否

受理部门（盖章）：

受理人（签字）：

备案变更时间：