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乡镇卫生院医院感染管理工作计划范例

一、年度目标与定位

本年度，乡镇卫生院感染管理工作的核心定位是“以患者安全为中心，以风险防控为主线，以能力提升为支撑，以数据循证为抓手”，通过系统干预把医院感染发生率控制在0.4%以下，Ⅰ类切口手术部位感染率≤0.2%，抗菌药物使用前微生物标本送检率≥55%，手卫生依从性≥90%，环境表面采样合格率≥95%，实现“零院感暴发、零职业暴露感染、零重大舆情事件”。

二、组织体系与职责再塑

1.院长担任第一责任人，每月最后一个工作日固定召开“感控专题办公会”，把感染管理指标与绩效奖金、职称评聘、科室评优直接挂钩，权重不低于15%。

2.感染管理科（以下简称“感控科”）独立设置，编制3人：科长1名（主治以上职称、省级感控培训证书），专职医师1名（公卫或临床背景），护士1名（省级以上消毒供应培训证书）。感控科直接对院长负责，财务单列预算，年度经费不低于业务收入的1.2%。

3.临床科室设立“感控联络员”制度，每个临床单元、医技科室、后勤班组各设1名，享受每月300元岗位津贴，联络员必须完成年度省级线上考核，合格率100%。

4.建立“感控红黄牌”机制：季度督导得分＜85分黄牌警告，连续两次＜80分红牌停诊整改，并与科室主任年度考核挂钩。

三、风险评估与清单管理

1.每年1月15日前完成全院感控风险评估，采用“发生概率×后果严重度×现有控制措施”三维矩阵，列出前十大优先风险。

2.对血液透析、口腔种植、内镜诊疗、分娩、手术室、检验科、消毒供应中心、医疗废物暂存点等8个高危险单元实行“一科一清单”，清单包括关键风险点、控制措施、监测指标、责任人、完成时限。

3.建立“季度风险回顾”制度，每季度末召集科室主任、护士长、感控联络员、后勤负责人，用PDCA循环更新风险清单，确保“老风险不反弹、新风险不过夜”。

四、重点环节标准化操作流程

（一）预检分诊与发热门诊

1.双通道硬隔离：患者通道与职工通道物理隔断，宽度≥3m，地面贴“一米线”反光贴，夜间LED滚动提示。

2.三级询问：①旅居史②接触史③聚集史，任一“是”即转入发热门诊，全程电子扫码，信息直报县疾控中心。

3.发热病人采样“一患一室一消毒”，采样窗口安装双层互锁传递窗，紫外线+过氧化氢雾化终末消毒，消毒记录扫码上传云端，保存≥3年。

（二）门急诊与住院部

1.候诊区座椅每4小时擦拭消毒，使用含氯500mg/L“S”型消毒法，即“一次性抹布+Z字折叠+单面使用”，避免交叉。

2.住院患者入院2小时内完成“感控基线评估”：皮肤完整性、留置管路、免疫状态、抗菌药物使用、既往MDRO定植史，评估表嵌入电子病历，自动弹窗提醒。

3.普通病区设置“过渡病房”，新入院患者与陪护先单人单间观察24小时，核酸、抗原、MDRO筛查阴性后方可转入多人间。

（三）手术室与消毒供应中心

1.手术间回风口每日首台术前30分钟由感控护士擦拭，采样培养每月一次，菌落≤4CFU/皿（Φ90mm，5min）。

2.植入物与外来器械执行“三确认”：供应室人员确认、手术室护士确认、手术医师确认，任何一环缺失不得上台。

3.建立“手术器械追溯码”，实现“一把器械一条码”，扫码可查回收、清洗、消毒、灭菌、发放、使用、归还7个节点，闭环率100%。

（四）血液透析室

1.分区管理：阴性区、阳性区、急诊区完全隔离，护理人员固定，不得交叉；阳性区护理人员每3个月进行乙肝表面抗体定量检测，＜10mIU/mL立即强化接种。

2.透析机表面每次下机后用含氯1000mg/L消毒液擦拭，重点擦拭血透机面板、输液架、止血带接触面，擦拭顺序“由上至下、由洁到污”，每擦拭一个表面更换一块纱布。

3.每月对透析用水进行内毒素和细菌培养，内毒素＜0.25EU/mL、细菌＜100CFU/mL，超标立即停机和溯源。

（五）内镜中心

1.胃镜、肠镜、支气管镜分室清洗，清洗槽专用，标识“绿—胃镜、黄—肠镜、红—支气管镜”，颜色管理杜绝混用。

2.高水平消毒后内镜每批次进行生物学监测，使用枯草芽孢嗜热脂肪杆菌芽孢条，培养阴性方可放行。

3.建立“内镜使用日志”，记录患者姓名、ID号、使用镜子编号、清洗消毒人员、灭菌批次、生物监测结果，日志保存≥3年，可随时调取。

（六）医疗废物与污水

1.医疗废物暂存点地面、墙面铺瓷砖，坡度≥5‰，设地漏，地漏液封加含氯1500mg/L消毒液，每周更换2次。

2.感染性废物、损伤性废物、病理性废物、药物性废物、化学性废物五类分色收集，暂存时间≤48小时，夏季（6—9月）≤24小时。

3.污水站采用“格栅