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狭窄性腱鞘炎诊疗常规指南骨科及治疗方案

狭窄性腱鞘炎是骨科门诊常见的慢性劳损性疾病，主要因肌腱与腱鞘反复摩擦导致腱鞘增厚、管腔狭窄，进而引发肌腱滑动受阻及一系列临床症状。本病好发于手工劳动者、长期使用电子设备人群及中老年女性，以拇指、中指、环指受累最为多见，部分患者可同时累及多个手指或双侧手部。以下从疾病特征、诊断要点、治疗策略及康复管理等方面进行系统阐述。

一、疾病特征与病理机制

正常情况下，屈肌腱通过腱鞘内的滑车系统（以A1滑车最为关键）在掌指关节处完成滑动功能。当手部长期进行重复性、高强度活动（如编织、打字、抓握工具等），或存在局部外伤、受凉等诱因时，腱鞘内滑膜组织发生无菌性炎症反应，表现为充血、水肿及渗出，随后逐渐出现纤维结缔组织增生、腱鞘增厚、管腔狭窄。增厚的腱鞘（尤其是A1滑车）对通过的肌腱产生机械性卡压，导致肌腱在滑动时出现“弹响”或“卡顿”，严重时可形成肌腱两端膨大（葫芦状改变），进一步加重滑动障碍。

二、临床表现与评估要点

症状特点：多数患者起病隐匿，早期表现为掌指关节掌侧（相当于A1滑车位置）隐痛，活动时加重，休息后缓解。随着病情进展，逐渐出现手指屈伸时“弹响”或“卡顿”，晨起或长时间静止后症状明显，活动后可暂时减轻。部分患者因疼痛不敢主动活动手指，需对侧手辅助完成屈伸动作（“扳机指”表现）。病情严重者可出现手指固定于屈曲或伸直位无法活动（“交锁”现象），影响持物、抓握等日常功能。

体征检查：

1.局部压痛：掌指关节掌侧可触及明显压痛点，部分患者可触及结节样隆起（增厚的腱鞘或膨大的肌腱）。

2.扳机试验：主动或被动屈伸手指时，在掌指关节处可感知或听到明显弹响，严重时出现卡顿，需施加外力方可通过。

3.Finkelstein试验（针对桡骨茎突狭窄性腱鞘炎）：患者拇指内收屈曲，其余四指包裹拇指，腕关节向尺侧偏斜，若桡骨茎突处出现疼痛则为阳性，提示拇长展肌与拇短伸肌腱鞘受累。

三、辅助检查与诊断标准

影像学检查：超声检查为首选，可清晰显示腱鞘增厚（正常腱鞘厚度＜2mm，本病患者常＞3mm）、腱鞘内积液、肌腱滑动受阻及肌腱膨大等表现，动态超声观察手指屈伸时肌腱与腱鞘的相对运动可提高诊断准确性。MRI检查对软组织分辨率更高，可显示腱鞘周围水肿、肌腱变性等细节，但因费用较高，通常用于超声难以明确或需排除其他病变（如肿瘤、感染）时。

实验室检查：血常规、C反应蛋白（CRP）、血沉（ESR）等有助于排除感染性或风湿免疫性疾病（如类风湿性关节炎）。类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）等检测可辅助鉴别类风湿性腱鞘炎。

诊断标准：结合以下四点可明确诊断：

1.有手部反复活动或慢性劳损史；

2.掌指关节掌侧疼痛，伴屈伸时弹响、卡顿；

3.掌指关节掌侧压痛，扳机试验阳性；

4.超声或MRI显示腱鞘增厚、肌腱滑动受阻。

四、鉴别诊断要点

1.类风湿性腱鞘炎：多为对称性多关节受累，伴晨僵（＞1小时）、关节肿胀变形，RF及抗CCP抗体阳性，影像学可见骨质疏松或关节破坏。

2.感染性腱鞘炎：起病急，局部红肿热痛明显，可伴发热、白细胞及CRP升高，严重时出现腱鞘积脓。

3.指伸肌腱腱鞘炎：疼痛位于手背侧（伸肌腱走行区），无弹响或卡顿，主动背伸时疼痛加重。

4.神经卡压综合征（如腕管综合征）：以手指麻木、刺痛为主，伴大鱼际肌萎缩，Tinel征（叩击腕部出现麻木放射）阳性，肌电图显示神经传导异常。

五、治疗策略与方案选择

治疗需遵循“阶梯化”原则，根据病情严重程度选择保守治疗或手术治疗，目标是缓解疼痛、消除卡压、恢复手指功能。

（一）保守治疗（适用于病程＜3个月、症状较轻或拒绝手术者）

1.制动与休息：减少或停止诱发症状的手部活动（如打字、抓握重物），使用掌指关节支具固定（保持手指轻度屈曲位），每日固定时间≥12小时，持续3-4周，以降低肌腱与腱鞘的摩擦，促进炎症消退。

2.药物治疗：

-非甾体抗炎药（NSAIDs）：口服（如布洛芬200mgtid、塞来昔布200mgqd）或外用（双氯芬酸二乙胺乳胶剂bid），通过抑制前列腺素合成减轻炎症和疼痛。需注意胃肠道及心血管副作用，避免长期使用。

-局部封闭治疗：2%利多卡因1ml+曲安奈德10mg（或复方倍他米松1ml）混合后，在掌指关节掌侧压痛最明显处进针，穿刺至腱鞘内（回抽无血后注射），注药时可感知阻力（提示药物进入腱鞘）。封闭治疗有效率约70%-80%，但需限制次数（同一部位不超过2次，间隔≥2周），避免多次注射导致肌腱断裂或感染风险。

3.物理治疗：

-热敷：每日2-3次，每次15-20分钟（温度40