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医保基金管理突出问题自查自纠报告及整改措施

为全面贯彻落实国家及省、市关于加强医保基金监管的决策部署，切实维护医保基金安全，我单位严格对照《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等政策法规，于202X年X月至X月开展了医保基金管理突出问题专项自查自纠工作。本次自查覆盖单位内部医保管理全流程，延伸至202X年1月至202X年X月期间所有医保业务数据及12家定点合作医疗机构，通过数据比对、现场核查、病历抽查、人员访谈等方式，累计梳理问题清单4大类17项，现已完成15项整改，2项长期整改任务有序推进。现将具体情况报告如下：

一、自查工作开展情况

为确保自查实效，我单位成立由主要负责人任组长、分管领导任副组长、医保管理科、财务科、审计科及信息中心为成员的专项工作组，制定《医保基金管理自查自纠工作方案》，明确全面覆盖、问题导向、立行立改原则。一是数据筛查先行，依托医保智能监控系统提取202X年以来门诊、住院、特殊病种等7类业务数据，重点比对药品耗材超量使用、诊疗项目重复收费、医保目录匹配异常等12项风险指标，生成预警数据432条；二是现场核查跟进，工作组对12家定点医疗机构开展双随机检查，抽取住院病历300份、门诊处方500张，重点核查诊断与治疗的合理性、费用与项目的一致性；三是内部审计兜底，由审计科对医保费用结算、基金拨付、票据管理等环节进行全流程回溯，核查凭证2100余份，访谈医保经办、财务核算等岗位人员15人次。通过多维度、立体式排查，确保问题无死角、无遗漏。

二、突出问题梳理

通过自查，发现当前医保基金管理主要存在以下四类突出问题：

（一）制度执行规范性不足

1.医保目录动态管理滞后。部分新纳入国家医保目录的药品（如XX注射液）未及时更新至医院HIS系统，导致202X年X月至X月期间仍按自费项目收费，涉及患者12例，多收费用1.8万元；部分已调出目录的中药制剂（如XX膏方）未及时停用，存在3例违规报销情况，涉及金额0.5万元。

2.诊疗行为合规性待加强。3家基层定点医疗机构存在大处方现象，其中某社区卫生服务中心为3名高血压患者开具3个月用量的降压药（远超《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》规定的1个月用量），涉及药品费用2.3万元；2家民营医院存在挂床住院问题，通过核查住院患者每日诊疗记录及护理记录，发现4例患者实际住院天数与医保申报天数不符，多申报医保基金1.2万元。

（二）审核监管效能待提升

1.智能审核系统功能局限。现有系统仅能对药品数量、诊疗项目编码等基础信息进行逻辑校验，对过度检查（如无指征的CT、MRI重复检查）、不合理诊疗（如普通感冒患者使用抗生素）等需要结合临床判断的场景缺乏有效识别，202X年以来因系统漏检导致的可疑费用达5.6万元。

2.人工审核力量薄弱。医保审核岗位仅配置2名专职人员，面对日均1500条以上的结算数据，难以逐笔详细核查，202X年X月曾出现1例串换项目违规（将普通换药操作申报为复杂伤口处理）未及时发现，涉及金额0.3万元。

（三）费用结算准确性存瑕

1.票据管理不严谨。部分定点医疗机构存在阴阳票据问题，如某诊所将实际收取患者的现金费用（如挂号费）通过虚增检查项目的方式申报医保，202X年X月至X月累计虚增费用0.8万元；个别医院存在分解收费现象，将本应包含在手术费中的器械使用费单独列支，涉及3例手术，多收医保基金1.1万元。

2.异地结算衔接不畅。202X年X月接收的12例异地就医患者结算数据中，4例存在项目名称与编码不匹配问题（如将普通床位费申报为特需床位费），因跨区域信息共享不及时，导致基金多支付0.7万元。

（四）内控管理机制需完善

1.岗位制衡落实不到位。医保审核与费用结算岗位由同一人兼任，202X年X月曾出现先结算后审核情况，存在基金安全隐患；财务科与医保科数据对账频率不足（仅季度对账），202X年X月发现1笔3.2万元的医保拨款未及时入账，延迟时间达15天。

2.培训考核机制缺位。近1年未组织医保政策专题培训，部分医务人员对202X年新版医保目录中的双通道药品管理规定不熟悉，导致2例靶向药未按规定通过定点零售药店结算，多支付基金0.9万元；医保经办人员考核仅关注业务量，未将审核准确率纳入指标，202X年审核差错率达2.1%（行业平均水平为1%）。

三、问题原因剖析

针对上述问题，经深入分析，主要原因集中在以下方面：一是政策宣贯力度不足，对医保目录动态调整、诊疗规范等最新要求未及时组织全员培训，部分医务人员及经办人员存在重业务、轻政策倾向；二是技术支撑能力薄弱，智能审核系统未与临床决策支持系统（CDSS）对接，难以实现诊疗合理性的智能判断；三是监管力量配置失