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二甲医院院内会诊制度与流程

为规范院内会诊行为，保障医疗质量与患者安全，依据《医疗质量安全核心制度要点》《医院工作制度与人员岗位职责》等相关规范，结合医院实际情况，制定本院内会诊制度与流程。本制度适用于医院所有门急诊、住院患者及特殊诊疗场景中需要多学科协作的医疗活动，涵盖科内会诊、科间会诊、多学科会诊（MDT）及急会诊等类型。

一、组织管理体系

医院建立三级会诊管理体系，明确各层级职责，确保会诊工作有序开展。第一层级为医务科，负责全院会诊工作的统筹管理、质量监督与协调；第二层级为各临床科室，由科室主任（或副主任）担任会诊管理责任人，负责本科室会诊申请的审核、会诊医师的选派及会诊意见落实情况的督导；第三层级为经治医师与会诊医师，分别承担会诊申请、执行及反馈的直接责任。

会诊医师需具备相应资质：常规科间会诊由主治医师及以上职称医师担任；急会诊可由住院医师（需上级医师授权）或现场在岗的最高资质医师执行；多学科会诊（MDT）参与医师原则上为副主任医师及以上职称，或科室指定的专业骨干。新入职医师、轮转医师及试用期医师不得单独承担会诊任务，需在上级医师指导下参与。

二、科内会诊流程与要求

科内会诊是指本科室内部对疑难、危重或治疗效果不佳病例进行的集体讨论，旨在通过团队协作优化诊疗方案。触发条件包括：①入院3日未明确诊断或治疗效果不显著；②病情复杂需多专业协作；③预计实施重大手术或特殊治疗；④患者或家属对诊疗方案有异议；⑤其他需要集体讨论的情形。

流程规范如下：经治医师需提前1个工作日填写《科内会诊申请单》，详细记录患者主诉、现病史、辅助检查结果、目前治疗及存在问题，提交上级医师（主治医师及以上）审核。上级医师确认后，由科主任（或授权副主任）确定会诊时间、地点及参与人员（至少包括住院医师、主治医师、副主任医师各1名）。

会诊当日，经治医师需准备完整病历资料（含影像、检验报告等），并进行病例汇报（时间控制在10分钟内）。汇报内容应包括：病史演变、关键检查结果、已实施治疗及反应、当前主要矛盾。与会医师需逐一发表意见，重点分析诊断依据、鉴别诊断及下一步诊疗计划。科主任（或主持医师）负责总结讨论意见，形成书面记录，经治医师需在24小时内将会诊结论写入病程记录，内容需包含参与人员、讨论要点及具体措施。

三、科间会诊流程与要求

科间会诊分为常规会诊与急会诊两类，分别适用于非紧急与紧急诊疗需求。

（一）常规科间会诊

适用于病情相对稳定、需其他科室协助明确诊断或调整治疗的病例。申请流程：经治医师需在电子病历系统中填写《科间会诊申请单》，内容包括患者基本信息、主诉、现病史、阳性检查结果、当前治疗、申请理由（需具体说明需要会诊科室解决的问题，如“协助判断腹痛原因”“指导抗凝方案调整”）。申请单需经上级医师（主治医师及以上）审核确认后提交至会诊科室。

会诊科室接收申请后，需在24小时内安排主治医师及以上职称医师完成会诊。会诊医师到达病房后，需详细核查病历资料，进行必要的体格检查（如申请会诊为神经系统问题，需完成神经专科查体），结合本科专业知识提出具体意见（禁止仅记录“建议继续当前治疗”等模糊表述）。会诊结束后，会诊医师需在电子病历中填写《会诊记录》，内容包括：会诊时间、查体阳性体征、分析意见、具体建议（如“建议行胃镜检查”“调整抗生素为XX”），并签署姓名及职称。

经治医师需在会诊意见出具后4小时内查看记录，若需落实会诊建议（如开具检查、调整用药），应在2小时内执行；若对会诊意见有异议，需及时与会诊医师沟通，必要时申请再次会诊或提交多学科会诊。

（二）急会诊

适用于患者病情突然变化、需其他科室紧急协助抢救的情形，如心跳呼吸骤停、大咯血、急性心梗等。急会诊申请需由经治医师（或值班医师）通过电话或电子系统紧急联系会诊科室，并同步在电子病历中标记“急会诊”。会诊科室接到通知后，值班医师（或现场最高资质医师）需在10分钟内到达会诊地点。

会诊医师到达后，需立即评估患者生命体征（如血压、血氧、意识状态），重点关注危急值指标（如血钾＞6.5mmol/L、血糖＜2.8mmol/L），结合现场情况提出紧急处理措施（如心肺复苏、静脉注射急救药物）。若需转运患者至其他科室进一步治疗（如急诊手术），会诊医师需与经治医师共同评估转运风险，制定转运方案（包括途中监护措施、急救药品携带），并全程陪同。

急会诊记录需在会诊结束后30分钟内完成，内容需包含到达时间、评估结果、即刻处理措施及后续建议（如“已静脉注射肾上腺素1mg，建议持续心电监护，每15分钟监测血压”）。若会诊科室无在岗医师（如夜间仅有规培医师值班），值班医师需立即联系本科二线医师（30分钟内到达），并向医务科报备；若二线医师无法及时到达，需协调其他相近专业科室支援，确保患者得到及时救治。

四、多学科会诊（MDT）流