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辐射安全隐患自查表【模板】

辐射安全隐患自查表

一、基本信息

1.单位名称：[填写单位全称]

2.单位地址：[详细地址]

3.联系人：[联系人姓名]

4.联系电话：[电话号码]

5.辐射工作种类：[如生产、销售、使用放射性同位素和射线装置等，具体填写]

6.辐射工作场所数量：[具体数量]

7.辐射设备清单（请详细列出设备名称、型号、数量、购置时间等信息）

|设备名称|型号|数量|购置时间|生产厂家|

|----|----|----|----|----|

|[设备1]|[型号1]|[数量1]|[购置时间1]|[生产厂家1]|

|[设备2]|[型号2]|[数量2]|[购置时间2]|[生产厂家2]|

|……|……|……|……|……|

二、辐射安全许可证相关情况

1.许可证是否在有效期内

-[]是

-[]否（若否，请说明有效期截止日期及未续期原因：[具体原因]）

2.许可内容与实际辐射工作是否相符

-[]是

-[]否（若否，请详细说明不符情况：[具体不符内容]）

3.许可证变更情况

-[]无变更

-[]有变更（请说明变更内容及变更时间：[具体变更内容及时间]）

4.许可证悬挂情况

-[]已悬挂在明显位置

-[]未悬挂（若未悬挂，请说明原因：[具体原因]）

三、辐射安全管理制度落实情况

1.辐射安全管理机构及人员配备

-是否成立辐射安全管理机构

-[]是（请列出管理机构成员名单及职责分工：[成员名单及职责]）

-[]否

-是否配备专（兼）职辐射安全管理人员

-[]是（请填写人员姓名、联系方式及资质情况：[人员信息]）

-[]否

2.辐射安全管理制度制定情况

-以下制度是否制定

-[]辐射安全操作规程

-[]辐射防护制度

-[]辐射监测计划

-[]设备维护与检修制度

-[]人员培训计划

-[]辐射事故应急预案

-[]放射性废物管理制度

-[]放射性同位素和射线装置台账管理制度

-若有未制定的制度，请说明原因：[具体原因]

3.制度执行情况

-辐射安全操作规程执行情况

-[]严格执行

-[]部分执行（请说明未执行的具体内容及原因：[具体情况]）

-[]未执行

-辐射防护制度执行情况

-[]严格执行

-[]部分执行（请说明未执行的具体内容及原因：[具体情况]）

-[]未执行

-辐射监测计划执行情况

-[]严格执行（请提供最近一次监测[报告编号及日期]）

-[]部分执行（请说明未执行的具体内容及原因：[具体情况]）

-[]未执行

-设备维护与检修制度执行情况

-[]严格执行（请提供最近一次设备维护与检修记录：[记录编号及日期]）

-[]部分执行（请说明未执行的具体内容及原因：[具体情况]）

-[]未执行

-人员培训计划执行情况

-[]严格执行（请提供最近一次培训记录及人员名单：[记录及名单]）

-[]部分执行（请说明未执行的具体内容及原因：[具体情况]）

-[]未执行

-辐射事故应急预案演练情况

-[]按计划进行演练（请提供最近一次演练记录及总结[记录及报告]）

-[]未按计划演练（请说明未演练的原因：[具体原因]）

-[]从未演练

-放射性废物管理制度执行情况

-[]严格执行（请提供放射性废物处理记录：[记录编号及日期]）

-[]部分执行（请说明未执行的具体内容及原因：[具体情况]）

-[]未执行

-放射性同位素和射线装置台账管理制度执行情况

-[]严格执行（请提供最新台账记录：[记录编号及日期]）

-[]部分执行（请说明未执行的具体内容及原因：[具体情况]）

-[