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《中国心房颤动管理指南(2025)

中国心房颤动（房颤）是最常见的持续性心律失常之一，随着人口老龄化加剧及高血压、糖尿病等基础疾病患病率上升，其流行病学特征与疾病负担呈现显著变化。最新流行病学数据显示，我国房颤患病人数已突破1000万，65岁以上人群患病率超过5%，80岁以上人群患病率接近10%。房颤不仅显著增加卒中、心力衰竭、认知功能障碍等并发症风险，更带来沉重的社会经济负担——房颤相关卒中的医疗成本是普通卒中的2-3倍，且患者生存质量评分较健康人群降低40%以上。在此背景下，《中国心房颤动管理指南（2025）》（以下简称“指南”）基于最新循证医学证据与我国临床实践特点，系统优化了房颤全程管理策略，旨在实现“早识别、精评估、个体化、全周期”的管理目标。

一、规范化诊断流程与分型标准

房颤的早期诊断依赖于症状识别与客观检查的结合。典型症状包括心悸、气短、乏力、头晕，部分患者可无明显症状（沉默性房颤），仅在体检或并发症（如卒中）发生时被发现。指南强调，所有疑似房颤患者应首先完成12导联静息心电图检查，若未捕捉到房颤发作，需根据症状频率选择长时监测手段：症状每周发作≥1次者推荐24-48小时动态心电图（Holter）；症状偶发（每月1次）或无症状但存在卒中高危因素者，建议使用事件记录仪（连续监测2-4周）或植入式心脏监测设备（如植入式环路记录器，监测时间可达3年）。

辅助检查方面，经胸超声心动图（TTE）为必查项目，重点评估左心房大小（左房内径45mm提示结构重构进展）、左心室射血分数（LVEF40%提示心衰风险）及是否存在瓣膜性心脏病（如二尖瓣狭窄）。实验室检查需涵盖NT-proBNP（升高提示心衰或房颤负荷）、高敏肌钙蛋白（排除急性冠脉综合征）、甲状腺功能（甲亢是可逆性房颤的重要诱因）及肾功能（eGFR影响抗凝药物选择）。

根据发作特点与持续时间，房颤分型标准更新为：首诊房颤（首次确诊，不论持续时间）、阵发性房颤（自行终止，持续时间7天）、持续性房颤（持续≥7天或需药物/电复律终止）、长期持续性房颤（持续≥1年且拟行节律控制）、永久性房颤（医患共同决定放弃节律控制）。新分型强调动态评估，例如阵发性房颤可能进展为持续性，需定期重新分类以调整管理策略。

二、精准风险分层与多维度评估

风险分层是制定个体化治疗方案的核心依据。指南沿用并细化了CHA?DS?-VASc评分（充血性心衰、高血压、年龄≥75岁、糖尿病、卒中/TIA/血栓史、血管疾病、年龄65-74岁、女性），明确卒中预防策略：男性评分≥2分、女性评分≥3分时，抗凝治疗净获益明确；评分1分（男性）或2分（女性）者需结合患者意愿与出血风险决策；评分0分（男性）或1分（女性）者不推荐抗凝。需特别注意，女性在CHA?DS?-VASc评分中“性别”项仅作为风险增加因素（而非独立危险因素），但临床研究显示女性房颤患者卒中后致残率更高，需更谨慎评估。

出血风险评估采用HAS-BLED评分（高血压、肝/肾功能异常、卒中史、出血史、INR波动、老年、药物/酒精），评分≥3分时提示高出血风险，但并非抗凝禁忌，需加强监测并优化可控因素（如控制血压140/90mmHg、纠正贫血、避免联用抗血小板药物）。此外，指南新增了心衰风险评估（LVEF40%或NT-proBNP2000pg/ml提示高风险）、肾功能动态评估（每3-6个月监测eGFR，eGFR60ml/min需调整抗凝药物剂量）及合并症综合评估（如睡眠呼吸暂停与房颤互为危险因素，需多导睡眠监测）。

三、以患者为中心的个体化治疗策略

（一）抗凝治疗：卒中预防的基石

抗凝治疗是房颤管理的核心，指南明确“早期启动、全程管理”原则。对于非瓣膜性房颤（排除中重度二尖瓣狭窄或机械瓣置换术后），新型口服抗凝药（NOACs）如达比加群（110mg或150mgbid）、利伐沙班（15mg或20mgqd）、阿哌沙班（5mgbid）、艾多沙班（30mg或60mgqd）为首选，证据等级ⅠA。NOACs在降低颅内出血风险（较华法林降低50%）、无需常规监测INR方面优势显著，仅在患者存在NOACs禁忌（如终末期肾病eGFR15ml/min、无法规律随访）时选择华法林（目标INR2.0-3.0）。

特殊场景管理：①围手术期抗凝：低出血风险手术（如拔牙、皮肤活检）可继续NOACs；高出血风险手术需停药5个半衰期（达比加群停药2-3天，利伐沙班停药2天），术后24-48小时重启；华法林需停药5天，INR1.5时桥接低分子肝素（LMWH）。②肾功能不全：eGFR30-59ml/min时NOACs需减量（如达比加群110mgbid，利伐沙班15mgqd）；eGFR15-29ml/min时仅推荐阿哌沙班（2.5mgbid）