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浙江省住院病历书写规范文件

住院病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。本规范针对浙江省医疗机构住院病历书写制定，适用于全省各级各类医疗机构及其执业医务人员。

一、基本要求

1.书写原则：住院病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求，需经手写签名确认。

2.书写主体：住院病历由经注册的执业医师和执业护士书写，实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的上级医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后，方可书写病历。

3.修改规范：病历书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。

4.时间要求：病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。各项记录应注明时间，采用24小时制记录，具体到分钟。

二、住院病历内容及书写规范

（一）住院病案首页

住院病案首页是住院患者医疗信息的综合统计页面，需准确填写患者基本信息、入院及出院日期、入院病情、诊疗信息、费用信息等。其中：

-患者信息：姓名、性别、年龄、出生地、民族、婚姻状况、职业、身份证号、联系方式（需保护隐私，仅填写必要信息）等应与患者有效身份证件一致。

-诊断信息：入院诊断、出院诊断（包括主要诊断、其他诊断）应使用规范疾病名称，符合ICD-10分类标准。主要诊断选择应遵循《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》要求，反映患者住院的主要原因。

-手术及操作信息：填写手术及操作名称、编码（ICD-9-CM-3）、日期、等级、术者等，按手术风险分级（NNIS）记录。

-费用信息：按医疗收费项目分类填写，确保与实际收费一致。

（二）入院记录

入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。应当于患者入院后24小时内完成。内容包括：

1.一般项目：姓名、性别、年龄、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者（需注明与患者关系及可靠性）。

2.主诉：患者感受最主要的痛苦或最明显的症状（或体征）及持续时间，字数不超过20字，能导出第一诊断。例如：“反复上腹痛3年，加重伴呕吐1天”。

3.现病史：围绕主诉，按时间顺序描述疾病发生、发展、演变和诊治过程：

-起病情况：发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的诱因或原因。

-主要症状特点：症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素。

-病情发展与演变：症状的变化及新症状的出现。

-诊治经过：入院前在外院接受检查、诊断、治疗、用药（需记录药名、剂量、疗程、效果）及手术情况。

-一般情况：发病以来的精神、饮食、睡眠、大小便、体重变化等全身情况。

4.既往史：既往健康状况，曾患疾病（特别是与现病相关的疾病）、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史（记录过敏原及反应）。

5.个人史：出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好（需记录量及年限），职业与工作条件（有无毒物、放射性物质接触史），冶游史（仅针对相关疾病）。

6.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况；生育情况（包括足月产、早产、流产次数及现存子女数）；女性患者记录月经初潮年龄、周期、经期、经量、末次月经日期或绝经年龄，有无痛经及白带异常。

7.家族史：父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况，有无与患者类似疾病或遗传倾向疾病（如高血压、糖尿病、肿瘤等），家族中有无传染病史。

8.体格检查：按系统顺序记录生命体征（T、P、R、BP）、一般情况（发育、营养、神志、体位等）、皮肤黏膜、淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部（肺、心）、腹部（肝、脾等）、肛门直肠、外生殖器、脊柱四肢、神经系统等检查结果。

9.辅助检查：入院前已完成的与本次疾病相关的实验室、影像学及其他检查结果（注明检查时间、医院及结果）。

10.初步诊断：根据病史、体格检查和辅助检查结果，提出初步诊断，按主次排列，主病在前，并注明诊断依据；不明确的诊断可写“待查”，并尽可能列出可能性。

11.医师签名：经治医师手写签名，上级医师审阅后签名。

（三）病程记录

病程记录是继入院记录之后，对患者病情变化、诊疗过程及转归的连续性记录。内容包括患者病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意