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诊所医疗安全制度

一、医疗质量与安全管理体系建设

本诊所设立医疗质量安全管理委员会（以下简称“质安委”），由主要负责人任主任，医疗、护理、院感、药剂、设备等部门负责人为成员，全面统筹医疗安全管理工作。质安委下设医疗质量组、护理安全组、院感控制组、药事管理组、设备管理组5个专项工作组，各工作组设组长1名，成员由相关岗位骨干组成，负责具体制度落实与问题整改。

质安委每季度召开全体会议，分析医疗安全形势，审议重大安全事件处理报告，修订完善制度；专项工作组每月召开例会，汇总本科室（岗位）安全隐患，形成整改台账并跟踪闭环。全体医务人员需签订《医疗安全责任承诺书》，明确岗位安全职责，纳入绩效考核（占比不低于20%）。

二、诊疗技术规范与操作安全

（一）诊疗流程管理

严格执行首诊负责制，首诊医师须对患者主诉、现病史、既往史、过敏史进行全面采集，完成必要体格检查及辅助检查（如血常规、心电图等），明确诊断或提出初步印象；对诊断不明确或病情复杂者，应及时申请科内会诊或转诊至上级医院，严禁推诿患者。急诊患者接诊后10分钟内完成评估，急危重症患者立即启动抢救流程，确保“先救治、后付费”。

（二）分级诊疗与高风险操作管理

根据患者病情严重程度实施分级管理：

-一级（低风险）：生命体征平稳、诊断明确的慢性病复诊患者，由主治及以上医师接诊；

-二级（中风险）：存在潜在风险（如高血压3级、糖尿病合并酮症倾向）或需有创操作（如静脉穿刺、小针刀治疗）的患者，由主治及以上医师评估并操作；

-三级（高风险）：生命体征不稳定（如急性胸痛、呼吸困难）或需高风险操作（如气管插管、深静脉置管）的患者，须由副主任及以上医师主持救治，同时联系上级医院开通转诊绿色通道。

（三）危急值报告与处置

制定《诊所危急值项目及范围表》（附后），涵盖检验（如血钾＜2.5mmol/L、血糖＞33.3mmol/L）、影像（如颅内出血＞30ml）、心电（如室性心动过速）等18项指标。临床科室接到危急值报告后，接报人员须复述确认，5分钟内报告经治医师；经治医师10分钟内到达患者身边评估病情，30分钟内完成处置（如补钾、降糖、电复律等），并在病历中详细记录处置过程及效果；若患者病情超出处置能力，立即启动转诊并通知上级医院做好接收准备。

（四）多学科会诊（MDT）管理

对诊断不明（超过3个工作日未明确）或治疗效果不佳（连续2次调整方案无改善）的患者，由首诊科室提出MDT申请，质安委协调相关科室（如内科、外科、影像科）在24小时内组织会诊。会诊前需提交患者完整病历资料（包括检查报告、用药记录），会诊过程由专人记录，形成书面意见并经参会医师签字确认，经治医师须在48小时内反馈执行情况。

三、患者安全核心措施

（一）患者身份识别与隐私保护

所有诊疗环节（检查、用药、手术）须执行“双人核对+双向确认”制度：核对患者姓名、年龄、就诊卡号（或身份证号），患者或家属参与确认（如“请问您是张某某，56岁吗？”）；对无法沟通患者（如昏迷、婴幼儿），核对陪同人员身份信息并在病历中注明。严格保护患者隐私，电子病历设置访问权限（仅经治医师、上级医师及质安委成员可查看），纸质病历存放于带锁文件柜，调阅需登记备案，禁止泄露患者信息至无关第三方。

（二）手术（有创操作）安全核查

实施“三步核查法”：

1.麻醉前（或操作前）：核对患者身份、手术（操作）部位（如“左膝半月板修复术”需标记“L”）、麻醉方式、过敏史，确认禁食禁水时间（成人术前6小时禁食、2小时禁饮）及术前检查（如凝血功能、心电图）完成情况；

2.手术（操作）开始前：确认手术（操作）名称、器械物品准备（如缝合包、消毒用品）、术中监测设备（如监护仪、血氧仪）运行正常，参与人员（医师、护士、麻醉师）自我介绍并确认职责；

3.患者离开前：核对取出的标本（如切除组织）、器械物品数量（手术器械需双人清点并记录），确认患者生命体征平稳（如血压≥90/60mmHg、心率60-100次/分），交接术后注意事项（如体位、饮食、用药）至病房或家属。

（三）高风险人群安全管理

对65岁以上老年人、14岁以下儿童、妊娠期女性、意识障碍患者实施重点监护：

-跌倒/坠床预防：评估患者活动能力（使用Morse评分表），高风险者（评分≥45分）加设床栏、地面铺设防滑垫，24小时留陪人并发放《防跌倒告知书》；

-误吸预防：吞咽困难患者进食糊状或流质食物，喂食时抬高床头30°，喂食后保持半卧位30分钟；

-约束带使用：仅用于躁动患者防自伤，需经主治医师批准，每2小时松解1次并检查局部血液循环，记录约束原因、时间及观察结果。

（四）用药安全管理

1.处方审核：药师须对处方