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安宁疗护核心技术团队协作机制应用案例分析课件演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

01前言

前言作为一名从事安宁疗护工作近十年的临床护士，我始终记得导师说过的一句话：“安宁疗护不是‘放弃治疗’，而是用更温暖、更精准的方式，让生命的最后一段旅程有尊严、少痛苦。”而这段旅程能否走得平稳，关键在于团队协作——医生、护士、心理师、社工、志愿者，甚至患者家属，每一个角色都是拼图中不可或缺的部分。

去年冬天，我所在的安宁疗护中心接收了一位特殊患者——68岁的张阿姨，她因晚期胃癌伴多发转移转入，肿瘤已侵犯腹膜后神经丛，疼痛评分长期维持在7-8分（NRS量表）。家属说：“她现在连翻身都喊疼，吃不下饭，总说‘活着遭罪’。”面对这样的患者，单纯靠某一个科室或某一位医护人员根本无法应对：疼痛管理需要癌痛专科医生调整用药；心理疏导需要临床心理师介入；营养支持需要营养师制定方案；家庭照护指导需要社工协调资源……正是在这样的背景下，我们启动了“安宁疗护核心技术团队协作机制”，以患者为中心，多学科联动，最终让张阿姨在生命最后42天里，疼痛评分稳定在3分以下，每天能和家人聊半小时天，甚至在临终前握着女儿的手说：“妈不遗憾了。”

前言这个案例，让我更深刻地体会到：安宁疗护的核心技术，不仅是症状控制的“硬技术”，更是团队协作的“软能力”。接下来，我将以张阿姨的案例为切入点，详细分析团队协作机制在安宁疗护中的具体应用。

02病例介绍

病例介绍张阿姨，女，68岁，退休教师，2022年10月因“上腹痛3月，加重伴呕吐1周”就诊，胃镜提示胃窦部溃疡型低分化腺癌，CT显示肝内多发转移灶（最大直径4.2cm）、腹膜后淋巴结肿大（融合成团，压迫腰丛神经）。患者拒绝手术及化疗，选择对症支持治疗。2023年1月，因疼痛控制不佳（口服奥施康定60mgbid仍有爆发痛）、进食量＜200ml/日、情绪低落（SDS抑郁量表评分58分），由肿瘤内科转入我院安宁疗护中心。

转入时，张阿姨的主要诉求是：“别让我疼得睡不着觉，想和闺女说说话，不想插管子。”家属（女儿李女士，40岁，公司职员；儿子李先生，35岁，公务员）的诉求是：“希望妈妈少受罪，我们能学会怎么照顾她；想知道她还有多少时间，怎么和她谈‘后事’。”

03护理评估

护理评估患者转入后，我们立即启动“多学科联合评估流程”，由责任护士牵头，组织癌痛专科医生、临床心理师、营养科医师、社工共同参与，从生理、心理、社会、灵性四个维度进行全面评估。

生理评估疼痛：静息痛NRS6分，活动（翻身、坐起）时NRS8分，疼痛性质为“刀割样+烧灼感”，夜间加重（影响睡眠≥3次/夜），既往使用奥施康定60mgbid，爆发痛时口服吗啡片10mg（每日2-3次）。01营养：体重3个月内下降12kg（从62kg降至50kg），BMI17.2，血清白蛋白32g/L，吞咽无困难，但因疼痛、恶心（每日呕吐1-2次）导致食欲极差，每日进食以米汤、藕粉为主，总量＜200ml。02躯体功能：KPS评分40分（生活大部分依赖他人，偶尔能起床），压疮风险Braden评分10分（高风险），便秘（5日未排便，腹胀明显）。03

心理评估临床心理师通过访谈发现，张阿姨存在明显的“生存意义丧失感”，自述“以前能教书、带外孙，现在连饭都吃不下，成累赘了”；对死亡有恐惧，但更抗拒“痛苦地死”；SDS抑郁量表评分58分（轻度抑郁），SAS焦虑量表评分62分（中度焦虑）。

社会评估家属支持系统良好：女儿和儿子轮流陪护，经济条件中等（能承担安宁疗护费用），但缺乏照护经验（如不会观察疼痛变化、不敢触碰患者腹部）；张阿姨与老伴（70岁，高血压）感情深厚，但老伴因情绪激动拒绝进入病房，仅通过视频通话交流。

灵性评估张阿姨是无神论者，但提及“最遗憾的是没看到小外孙上小学”（外孙5岁，刚上幼儿园）；希望“走的时候穿自己织的红毛衣，别让家人哭太厉害”。

04护理诊断

护理诊断0504020301基于评估结果，团队按照“优先解决影响患者生活质量的核心问题”原则，排序护理诊断如下：急性疼痛（癌性疼痛）：与肿瘤侵犯神经丛、腹膜后淋巴结压迫有关（首要问题，直接影响睡眠、进食及情绪）。营养失调：低于机体需要量：与疼痛、恶心、食欲减退有关（长期营养不良会加重乏力、免疫力下降，影响生存质量）。睡眠形态紊乱：与夜间疼痛加剧、焦虑情绪有关（睡眠不足会进一步恶化疼痛和心理状态）。焦虑/抑郁：与疾病预后、躯体功能丧失、自我价值感降低有关（心理状态影响生理症状控制效果）。

护理诊断潜在并发症：压疮、便秘、呼吸困难：与长期卧床、活动减少、肿瘤进展有关（需提前预防）。

05护理目标与措施

护理目标与措施针对以上诊断，团队制定了“短期（