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2025年二甲复审妇幼保健医院院感科工作总结与计划

2025年是我院迎接二级甲等妇幼保健院复审的关键年，院感科在医院党政领导班子的统筹部署下，紧扣《二级妇幼保健院评审标准（2025年版）》中医院感染管理相关要求，以“强基础、补短板、提质量、防风险”为核心目标，围绕孕产妇、新生儿、儿童等特殊人群的感染防控需求，系统推进制度落实、监测预警、重点环节管控及全员培训，全年未发生院感暴发事件，医院感染发病率（0.82%）、新生儿医院感染发病率（0.31‰）、手术部位感染率（0.15%）等核心指标均优于国家卫健委《医院感染监测规范》（WS/T312-2020）基准值，为复审工作奠定了坚实基础。现将本年度工作总结如下，并结合现存问题提出2026年工作计划。

一、2025年度院感管理工作总结

（一）制度建设与落实：以评审标准为纲，构建全流程防控体系

本年度以二甲复审为契机，对照《医院感染管理办法》《妇幼保健机构院感防控指南（2023版）》及评审标准，完成院感制度“废改立”工作。修订《产房感染防控操作规范》《新生儿科接触隔离流程》《产后康复区消毒管理规定》等8项专科制度，新增《医疗废物分类转运应急预案》《多重耐药菌（MDRO）跨科室协作管理流程》2项制度，形成包含32项核心制度、15项操作流程的院感制度体系。

为确保制度落地，建立“院感科-科室院感质控员-临床医护”三级督导机制，每月联合护理部、设备科开展交叉检查，重点核查产房器械“一人一用一灭菌”执行率（100%）、新生儿暖箱表面消毒频次（4次/日达标率98%）、医疗废物“双标签”合格率（99.5%）等12项关键指标。针对检查中发现的产后康复区紫外线灯强度不足（2间治疗室）、新生儿科快速手消液放置位置不规范（3处）等问题，下发整改通知书12份，跟踪整改率100%。

（二）培训与考核：分层分类施策，提升全员防控能力

结合妇幼专科特点，制定“基础+专科+应急”培训方案。基础培训覆盖手卫生、医疗废物分类等核心内容，全年开展全院培训6场，参与率98.7%；专科培训聚焦产房（胎盘处理规范）、新生儿科（暖箱消毒标准）、手术室（无菌物品管理）等重点科室，开展专项培训12场，覆盖280人次；应急培训针对MDRO暴发、血源性病原体暴露等场景，组织情景模拟演练4次，参与率100%。

创新培训形式，开发“院感微课堂”系列视频（共15期），内容涵盖“新生儿科接触隔离七步流程”“产房器械清洗五要点”等实操内容，通过医院内网、微信公众号推送，累计观看量超2000人次。考核方面，采用“理论+实操”双轨制，全年组织理论考核4次（平均分92.3分）、手卫生实操考核2次（合格率97.8%）、MDRO防控流程考核1次（合格率96.5%），对考核未达标人员（12人）进行一对一强化培训，补考通过率100%。

（三）监测与预警：强化数据驱动，实现感染风险早发现

完善医院感染监测网络，覆盖全院18个临床科室及5个医技科室，重点监测孕产妇（尤其是剖宫产、产后出血病例）、新生儿（极低出生体重儿、机械通气患儿）、儿科住院患儿等高危人群。全年共上报医院感染病例42例（其中新生儿科7例，儿科15例，产科20例），均为散发病例，无暴发事件。通过监测发现，产科医院感染病例中80%为剖宫产术后切口感染，主要原因为术前备皮不规范（4例）、术后换药时机延迟（3例）、患者自身合并糖尿病（9例）。针对此，联合产科制定《剖宫产围手术期院感防控优化方案》，将术前备皮时间调整为手术当日（原为术前1天），规范术后首次换药时间（术后24小时内），并加强合并基础疾病患者的血糖监测，第四季度剖宫产切口感染率较第一季度下降40%。

环境与设备监测方面，全年完成空气采样120份（合格率98.3%）、物表采样240份（合格率99.2%）、手卫生采样180份（合格率97.5%）、消毒液有效浓度监测150次（合格率100%）。对不合格样本（空气采样2份、物表采样2份）立即追溯原因，发现为新生儿科空调滤网未及时清洗（1例）、产房器械柜清洁不到位（1例），督促相关科室完成整改并复查合格。

（四）重点环节管控：聚焦高风险领域，筑牢防控屏障

1.产房与手术室：严格落实“三区两通道”管理，设置独立的污染器械处理区，实行“手术器械双人清点+追溯系统扫码”双确认制度，全年未发生器械遗漏事件。针对胎盘处置，规范“病理性胎盘”与“正常胎盘”分类管理，病理性胎盘（如感染性胎盘）由消毒供应中心集中处理，正常胎盘经患者知情同意后按医疗废物处置，全年胎盘规范处置率100%。

2.新生儿科：实施“一婴一巾一盆”制度，配备专用的皮肤清洁用品；对极低出生体重儿（1500g）实行单间隔离，接触前严格执行手卫生（手卫生依从性95.6%）；加强暖箱管理，每日更