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2025年疾控慢病科工作总结暨下一步工作计划

2025年，疾控中心慢病科在上级部门指导下，围绕“防、治、管”协同目标，以高血压、糖尿病、癌症、慢性阻塞性肺疾病（以下简称“四病”）为重点，统筹推进监测预警、综合干预、能力提升等核心任务，全年累计开展社区干预活动287场，覆盖23.6万人次；完成重点人群筛查18.9万例，其中高血压、糖尿病规范管理率分别达72.3%、68.5%，较2024年提升5.2、4.1个百分点；全人群健康素养水平升至32.1%，超额完成年度目标。现将全年工作情况总结如下，并对2026年重点任务作出部署。

一、2025年主要工作成效

（一）监测体系优化升级，风险预警能力显著增强

依托国家慢性病综合监测点，完善“社区-机构-平台”三级监测网络，全年收集有效监测数据42.7万条，覆盖全年龄组人群。一是动态更新基础数据库。联合基层医疗机构完成15岁以上常住居民慢病基线调查，更新高血压患者档案12.3万份、糖尿病患者档案8.7万份，失访率控制在2%以内；二是强化多病种关联分析。通过数据挖掘发现，合并高血压与糖尿病患者的心血管事件发生率较单病患者高2.3倍，据此向临床机构推送风险预警提示3200条；三是拓展哨点监测范围。在10所高校、15家重点企业增设健康监测哨点，针对性开展职场人群“久坐-焦虑-代谢异常”关联监测，发现25-40岁人群高血压检出率较2023年上升1.8%，为精准干预提供数据支撑。

（二）干预措施精准落地，重点人群管理提质增效

以“早发现、早干预、早控制”为目标，分层分类实施干预策略。

1.高危人群筛查扩面增量。联合社区卫生服务中心开展“健康敲门行动”，针对65岁以上老人、BMI≥24人群、有家族史者等6类高危群体，提供免费血压、血糖、肺功能初筛及大肠癌便潜血检测，全年筛查18.9万例，检出高血压高危人群3.2万例、糖尿病前期1.1万例、肺功能异常0.8万例，均纳入动态管理并提供3个月跟踪指导。

2.患者规范管理纵深推进。推广“1+1+N”管理模式（1名家庭医生+1名公卫专干+N名健康同伴），在23个社区试点“糖心管家”智能随访系统，通过自动语音提醒、用药记录上传、异常值预警等功能，将高血压患者月随访及时率从68%提升至89%，糖尿病患者糖化血红蛋白达标率从41%提升至53%。联合药学部门开展“合理用药进社区”活动21场，纠正不规范用药行为4200余例。

3.重点场所干预创新突破。在中小学推广“20-20-20”护眼法则（每用眼20分钟看20英尺外20秒），联合体育部门开展“每日阳光运动1小时”活动，监测显示学生视力不良率较2024年下降2.1%；在企业推行“工间10分钟健康操”，覆盖3.2万名职工，职场人群颈肩腰腿痛报告率下降15%；在养老机构试点“营养膳食+康复训练”套餐，失能老人营养不良发生率从28%降至19%。

（三）健康教育多元赋能，居民健康意识持续提升

构建“线上+线下”立体化宣教网络，全年发布科普内容520条，总阅读量超200万次。一是打造品牌活动。连续第3年开展“慢病防控宣传月”，组织健康讲座120场、义诊65次、知识竞赛23场，参与居民8.9万人次；二是创新传播形式。联合短视频平台推出“慢病小课堂”系列动画，以“血压的一天”“胰岛的自述”等拟人化视角讲解疾病知识，单条最高播放量15万次；开发“健康积分”小程序，居民参与健康自测、知识答题可兑换体检优惠券，注册用户达4.7万人；三是培育特色队伍。组建由临床医生、营养师、康复师组成的“健康讲师团”，培养社区健康指导员300名，实现“每个社区至少1名专业讲师、每100户1名指导员”的覆盖目标。

（四）能力建设强基固本，医防融合机制逐步完善

以提升基层服务能力为核心，推动资源下沉、技术共享。一是强化培训考核。开展基层医务人员慢病管理技能培训12期，覆盖1200人次，培训内容涵盖规范化诊疗、个性化健康指导、心理干预等模块，考核通过率95%；二是推进医防协同。与3家三级医院建立“专家-骨干-基层”联动机制，每周安排专科医生到社区坐诊、带教，全年累计下派专家180人次，解决复杂病例420例；三是完善质控体系。制定《社区慢病管理质量评价标准》，从档案完整性、随访规范性、指标控制率等7个维度开展季度考核，对排名后20%的机构进行约谈整改，全年整改问题项137个，管理质量平均分提升8.6分。

二、存在的问题与不足

尽管全年工作取得一定成效，但对照“全周期健康管理”要求，仍存在以下短板：一是基层服务能力不均衡。部分社区卫生服务中心设备老化，公卫人员数量不足（平均每万名居民仅0.8名专职慢病管理人员），难以满足精细化管理需求；二是居民依从性有待提高。约30%的高血压患者存在“血压正常就停药”现