科室医院感染病例讨论记录模板.docxVIP

科室医院感染病例讨论记录模板

一、基本信息

*讨论日期：[YYYY年MM月DD日]

*讨论时间：[HH:MM]-[HH:MM]

*讨论地点：[科室医生办公室/示教室等]

*主持人：[姓名][职称](如：科主任/护士长/院感监控医生)

*记录人：[姓名][职称/职务]

*参加人员：(请列出姓名、职称/职务，例如：张XX主任医师，李XX主治医师，王XX住院医师，刘XX护士长，陈XX院感科专员等)

*病例汇报人：[姓名][职称]

二、病例信息（anonymized）

*病例标识：[例如：科室+床号，或其他内部标识]

*主要诊断：[患者主要入院诊断]

*入院日期：[YYYY年MM月DD日]

*医院感染发生日期：[YYYY年MM月DD日](或疑似发生日期)

*医院感染部位：[例如：肺部感染、泌尿道感染、手术部位感染、导管相关血流感染、皮肤软组织感染等，尽可能具体]

*医院感染诊断日期：[YYYY年MM月DD日](临床诊断/病原学诊断日期)

三、病例汇报（由经管医师或主管医师简要汇报）

（一）病史摘要

*简要病史、主要治疗经过、基础疾病、免疫功能状态等。

（二）医院感染发生及诊疗经过

*感染相关症状、体征出现的时间及演变。

*相关实验室检查结果（如血常规、CRP、PCT、血/尿/痰/分泌物培养及药敏结果、影像学检查等）。

*目前使用的抗菌药物及其他治疗措施。

*已采取的感染控制措施。

四、讨论内容

（一）医院感染的诊断与依据

*主持人引导：请各位结合患者临床表现、实验室检查及影像学结果，对该病例医院感染的诊断进行确认，并阐述主要依据。

*讨论要点记录：

*是否符合医院感染诊断标准？（参照国家卫健委《医院感染诊断标准》）

*感染部位的确认。

*诊断的难点或疑点。

（二）感染源、传播途径及易感因素分析

*主持人引导：请大家分析该病例可能的感染源、潜在的传播途径，以及患者存在的易感因素。

*讨论要点记录：

*感染源：[内源性/外源性？可能的具体来源分析，如患者自身菌群、环境、医疗器械、医务人员手等]

*传播途径：[可能的传播途径分析，如接触传播（手卫生、医疗器械）、空气传播、飞沫传播、医源性操作等]

*易感因素：[患者方面：高龄、基础疾病（如糖尿病、免疫抑制剂使用、营养不良等）、侵入性操作（如气管插管、中心静脉导管、导尿管、手术等）、住院时间等]

（三）病原体及耐药性分析（如已获得病原学结果）

*主持人引导：请结合微生物检验结果，分析可能的致病病原体及其耐药特点，并讨论其临床意义。

*讨论要点记录：

*病原体种类、名称。

*药敏试验结果，多重耐药菌（MDRO）情况。

*该病原体在科室/医院的流行情况。

*耐药机制的可能推测（如适用）。

（四）目前治疗方案的评价与调整建议

*主持人引导：请各位针对患者目前的抗感染治疗方案的有效性、合理性进行评估，并提出调整建议。

*讨论要点记录：

*目前用药（品种、剂量、给药途径、疗程）的适宜性。

*根据病原学及药敏结果、患者临床反应调整用药的建议。

*降阶梯治疗策略的考虑。

*联合用药的必要性及方案。

*疗程的建议。

*对症支持治疗的建议。

（五）医院感染防控措施执行情况及改进建议

*主持人引导：请回顾在该病例的诊疗护理过程中，相关感染防控措施的执行情况，并针对存在的问题提出改进建议。

*讨论要点记录：

*手卫生：执行依从性，存在问题。

*个人防护装备（PPE）：使用是否规范。

*清洁消毒与灭菌：环境、物体表面、医疗器械的清洁消毒/灭菌是否到位。

*隔离措施：（如为MDRO或特殊感染病例）是否采取了有效的接触隔离/空气隔离等措施，标识是否清晰。

*侵入性操作：无菌技术执行情况（如插管、穿刺、手术等）。

*医疗废物管理：是否规范。

*职业暴露风险及防护：（如适用）

*针对该病例，科室层面需加强或改进的具体防控措施：

五、总结与行动计划

*主持人总结：

*（简要概括讨论达成的主要共识，如感染诊断的明确、主要致病因素、关键防控环节等）

*（指出目前存在的主要问题或风险点）

*行动计划/改进措施：(明确责任人和完成时限)

1.[具体措施1，例如：加强对XX操作环节的无菌技术培训与监督]-负责人：[姓名]-完成时限：[日期]

2.[具体措施2，例如：对科室医护人员进行XX病原体耐药性及