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2025年疾控慢病科人员年终工作总结

2025年，在单位领导的统筹指导下，慢病科围绕“全周期健康管理”核心目标，以高血压、糖尿病、心脑血管疾病等重点慢性病防控为抓手，通过完善监测体系、深化干预措施、强化健康教育、推进能力建设等多维度工作，全面落实《“健康中国2030”规划纲要》及《慢性病综合防控示范区建设管理办法》相关要求，各项工作取得阶段性成效。现将本年度主要工作总结如下：

一、监测体系优化：数据驱动精准防控

本年度重点推进慢性病监测网络的智能化升级，依托区域全民健康信息平台，完成与22家基层医疗机构、5家二级以上医院的电子健康档案（EHR）数据互联互通，实现高血压、糖尿病患者诊疗信息、用药记录、随访数据的实时抓取与动态更新。全年累计采集有效监测数据127.3万条，较2024年增长21%，数据完整率从89%提升至95%，异常值自动校验功能将数据错误率控制在0.3%以内。

在常规监测基础上，针对脑卒中、冠心病等急性事件，联合急救中心建立“1小时信息反馈”机制，通过急诊分诊系统直报，全年收集急性心脑血管事件病例4217例，较去年提前72小时完成事件报告率提升至98%，为“黄金救治期”干预提供数据支撑。通过分析监测数据发现，本区域65岁以上老年人高血压知晓率为78%（较2024年提高3个百分点），但控制率仅52%，其中农村地区控制率（48%）低于城区（55%），提示需加强农村地区患者规范管理。

二、干预措施深化：分层分类精准施策

（一）重点人群筛查与管理

以“35岁以上首诊测血压”“40岁以上糖尿病风险评估”为基础，联合社区卫生服务中心开展“慢性病筛查进万家”活动，全年累计为12.6万35岁以上居民提供免费血压、血糖检测，检出高血压高危人群1.8万例、糖尿病前期人群9200例，分别纳入“3+2”随访管理（即3个月强化干预+2年常规随访）。针对检出的1.2万例高血压患者、4500例糖尿病患者，通过家庭医生签约团队落实“一人一策”管理，制定包括用药指导、饮食运动计划、心理支持的个性化方案。截至12月，签约患者规范管理率达89%（较年初提升5个百分点），血压/血糖达标率分别为58%、53%（较年初提升4、3个百分点）。

（二）高危人群社区干预

针对脑卒中高危人群（依据8项危险因素评估），在15个社区试点“社区-家庭-机构”联动干预模式：社区健康管理员每周随访，家庭照护者接受2次技能培训（如识别卒中早期症状、正确转运方法），医疗机构提供季度免费颈动脉超声检查。全年累计干预高危人群3200人，6个月随访显示，规律服用阿司匹林比例从65%提升至82%，吸烟率从31%降至23%，高危因素控制达标率从41%提升至57%。

（三）患者自我管理支持

推广“慢性病自我管理小组”模式，全年在38个社区组建小组120个，覆盖患者及家属4800人。小组活动以“同伴教育+技能训练”为主，每月开展1次健康讲座（如“如何记录饮食日记”“运动强度自我监测”）、1次经验分享会。通过6个月跟踪，参与小组的患者药物依从性从76%提升至88%，自我血糖/血压监测频率从每周2次提升至4次，因急性并发症住院率下降15%。

三、健康教育创新：全媒介覆盖提升知晓率

（一）线上平台精准传播

运营“XX健康”微信公众号及短视频账号，针对不同人群定制内容：面向中青年（25-45岁）推出“职场健康10分钟”系列（如办公室颈椎操、外卖点餐指南），全年发布36期，阅读量超200万次；面向老年人推出“慢病防坑指南”（如“保健品不能代替药”“冬季血压波动应对”），制作方言版短视频12条，播放量超50万次。联合本地广播电台开设“健康直播间”，每月邀请临床专家解答患者疑问，全年直播12场，互动提问4200条，收集并反馈共性问题23个（如“高血压患者能否吃榴莲”“糖尿病患者如何选择水果”）。

（二）线下活动场景化渗透

结合“全国高血压日”“联合国糖尿病日”等节点，开展“健康集市”“慢病防治进社区”等活动，通过体验式互动提升参与感。例如，在“健康集市”设置“血压测量区”“膳食模型展示区”“运动能量消耗测算区”，居民可通过“步数换礼品”“膳食搭配闯关”等游戏学习健康知识。全年累计开展线下活动80场，覆盖居民6.5万人次，发放《慢性病自我管理手册》《家庭控油控盐指南》等宣传材料3.2万份。

（三）效果评估与改进

通过季度抽样调查（覆盖1000户家庭）评估健康教育效果，结果显示：居民慢性病核心知识知晓率从年初的68%提升至75%，“每日盐摄入不超过5克”“每周运动至少150分钟”等关键行为形成率从52%提升至61%。针对调查中发现的“农村地区老年人对线上平台使用率低”问题，11月起联合村卫生室开展“健康夜校”，利用晚间农闲时间集中授课，已在12个行政村试点，参与率达85%。

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