2025年疾控慢病科年底工作总结及2026年工作计划.docxVIP

2025年疾控慢病科年底工作总结及2026年工作计划

2025年，在上级业务部门指导及单位统筹部署下，慢病科以“防、治、管”协同为主线，聚焦高血压、糖尿病、心脑血管疾病、癌症等重点慢病防控，通过强化监测预警、深化综合干预、优化患者管理、提升服务能力，全年各项工作有序推进，核心指标稳中向好。现将本年度工作总结如下，并结合现存问题提出2026年工作计划。

一、2025年主要工作完成情况

（一）监测体系提质增效，风险预警能力显著增强

以“全人群、全周期”监测为目标，完善覆盖城乡的慢病监测网络。全年完成辖区128万常住人口死因监测，报告死亡率6.8‰，较上年下降0.1个千分点；心脑血管事件报告系统覆盖95%二级以上医院及全部基层医疗机构，全年上报事件4.2万例，同比增加5.3%（主要因基层上报率提升）；肿瘤登记实现县域全覆盖，登记率312.5/10万，数据完整性、及时性、准确性分别达98.6%、97.2%、96.8%，较上年提升1.2-2.1个百分点。完成15-74岁人群慢病及危险因素监测，抽样2.1万人，发现高血压患病率23.4%（标化后19.7%）、糖尿病患病率10.2%（标化后8.9%），较2020年基线调查分别下降1.1、0.8个百分点；吸烟率18.6%（男性32.4%、女性4.1%），饮酒率22.3%，均呈稳中有降趋势。通过监测数据动态分析，针对性发布《2025年辖区心脑血管疾病流行特征报告》《老年人群慢病共病管理建议》等4份预警报告，为精准干预提供数据支撑。

（二）综合干预纵深推进，健康行为养成效果初显

以“健康支持性环境建设”为抓手，全年新建健康社区25个、健康食堂（餐厅）12家、健康步道18条，累计建成健康支持性场所217个，覆盖85%的街道（乡镇）。联合教育、体育、市场监管等部门开展“三减三健”专项行动，在学校、机关、企业举办健康讲座320场，发放控油壶、限盐勺等工具8.6万套；开展“全民健康生活方式月”活动，组织健步走、健康烹饪大赛等特色活动150场，参与人数超12万人次。针对重点人群实施分类干预：儿童青少年方面，联合教育部门完成12.8万名中小学生体检，筛查出超重/肥胖率19.3%（较上年下降0.5个百分点），在30所试点校推广“1小时体育活动+营养午餐干预”模式，开设健康饮食课程；老年人群方面，结合基本公卫服务完成12.3万例65岁以上老年人健康体检，对检出的4.1万例高血压、1.2万例糖尿病患者纳入动态管理，开展“银龄健康课堂”180场，覆盖老年群体3.6万人次；职业人群方面，在50家企业试点“工间健康操+健康小屋”模式，设置血压、血糖自助检测点120个，开展颈腰椎健康干预培训40场。

（三）患者管理精细规范，控压控糖水平稳步提升

以高血压、糖尿病为重点，强化“筛、管、治”闭环管理。截至2025年底，辖区高血压患者管理人数28.7万，规范管理率89.2%（较上年提升2.1%），血压控制率61.3%（提升1.8%）；糖尿病患者管理人数10.5万，规范管理率85.4%（提升1.9%），血糖控制率58.6%（提升2.2%）。家庭医生签约服务提质扩面，重点慢病患者签约率92.7%，履约率88.5%，较上年分别提升3.2%、2.5%。创新随访模式，推广“智能设备+人工复核”双轨随访，为1.2万例行动不便患者配备智能血压计、血糖仪，数据实时同步至健康档案，随访及时率从78%提升至91%；组建患者自我管理小组210个，开展小组活动420次，参与患者1.8万人次，小组内患者规范用药率、监测依从性较非小组成员分别高15%、12%。联合临床科室推进“医防融合”，在5家社区卫生服务中心试点“慢病门诊-公卫科-家庭医生”联动机制，全年转诊疑难病例230例，调整治疗方案560例，患者满意度达93.4%。

（四）能力建设持续强化，服务网络根基不断夯实

开展基层慢病防控能力提升工程，全年举办县级培训12场、乡级轮训45场，覆盖全科医生、公卫人员、村医等2800人次，培训内容涵盖监测技术、患者管理规范、智能设备使用等，考核通过率96.5%。选派15名骨干赴省级机构进修，引进“动态血压监测”“糖化血红蛋白快速检测”等技术，在10家社区卫生服务中心推广应用。信息化建设取得突破，升级慢病管理信息系统，实现与电子健康档案、医院HIS系统数据互通，数据更新及时率从80%提升至95%；开发“健康管家”小程序，整合随访提醒、知识推送、报告查询等功能，注册用户达15万，其中患者端激活率78%。质控督导常态化开展，全年组织专项检查4次，覆盖80%的基层机构，下发整改意见书65份，针对问题开展“一对一”帮扶，基层机构慢病管理台账完整率从85%提升至92%。

二、存在的问题与不足

尽管本年度工作取得一定成效，但对照“健康中国2030”目标及群众健康需